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Coronavírus e Terapia Focada na Compaixão

Coronavírus e Terapia Focada na Compaixão

Na atual situação de pandemia ocasionada pelo coronavírus, que já deixou um lastro de sofrimento e perdas irreparáveis mundo afora, é interessante observar o comportamento das pessoas em relação à quarentena imposta pelas autoridades brasileiras, visando diminuir a velocidade da propagação do vírus, e a todas as situações relacionadas a pandemia.

Algumas pessoas se desesperam e entram em pânico, emitindo comportamentos que não ajudam ninguém; outras pessoas aparentemente tem uma preocupação saudável, seguindo as orientações oficiais; observam-se pessoas que parecem estar totalmente despreocupadas, talvez por desconhecimento, talvez insensibilidade...; há ainda aqueles que visam lucrar com o sofrimento dos outros; também não podemos deixar de notar os comportamentos inconsequentes (fakenews, por exemplo) e até mesmo aqueles que buscam status e engrandecimento de uma forma ou de outra.

Entre as diversas possibilidades de teorias psicológicas para entender o comportamento humano, nesse momento de tensão e sofrimento, acredito que a Terapia Focada na Compaixão (TFC), uma dentre as várias formas de Terapias Cognitivo-Comportamentais, pode ajudar a compreender o comportamento humano e a nos auxiliar, não somente durante a crise, mas posteriormente.

Um dos conceitos da Terapia Focada na Compaixão é o de “Mentalidades Sociais”, definida como uma junção de vários módulos e competências psicológicas específicas (Gilbert, 2020). De acordo com Paul Gilbert, fundador da TFC, todos temos tendências evolutivas e sociais a buscar relacionamentos, objetivos e motivos biossociais da espécie. Para cada um de nossos objetivos e motivos biossociais (Por exemplo: oferecer cuidados; receber cuidados; buscar status; buscar parceiro (a)s sexuais; cooperação entre pares) ativamos determinadas Mentalidades Sociais, ou seja, modos psicológicos muito específicos de prestar atenção, raciocinar, se comportar e de sentir. Exemplificando, quando uma pessoa está com a Mentalidade Social de “Cuidador” ativada, muito provavelmente seus pensamentos, emoções e comportamentos são diferentes dos pensamentos, emoções e comportamentos da Mentalidade Social de “busca por parceiro(a)s/relações sexuais”. Resumindo, todos temos várias mentalidades sociais, cada uma delas mais ou menos desenvolvida, uma vez que a evolução da espécie não opera sozinha, mas sempre interagindo de forma complexa com fatores sociais, culturais, econômicos, desenvolvimentais, etc.

Se as interações entre evolução da espécie, fatores ambientais e desenvolvimentais fossem simples, seria de esperar que, na atual situação de pandemia, todos os humanos acionassem suas mentalidades sociais de prestação de cuidados para com os outros e para consigo. Não é o que ocorre, como é fácil observar. Por que isso ocorre? Um simples exemplo: Se uma pessoa não recebeu cuidado adequado durante toda a sua infância (por negligência, traumas, abusos, etc), é de se imaginar que ela tenha dificuldade de receber e oferecer cuidado. Só fazemos o que aprendemos, não é mesmo? Minha hipótese é que não há muita consonância entre as Mentalidades Sociais nessa pandemia, por isso se observa tantos comportamentos, como aqueles citados anteriormente nesse texto. Pessoas compartilhando o mesmo ambiente (uma casa, uma rua, um bairro ou o mesmo planeta) com diferentes Mentalidades Sociais ativadas tendem a conflitar ou mesmo entrar em convergência de forma disfuncional.

Muito embora todas as Mentalidades Sociais sejam compreensíveis, importantes e adaptativas, dependendo do contexto, o momento atual solicita (ou implora) que a mentalidade de prestação de cuidados para consigo e com os outros seja a mais forte. Ao menos, é um tempo que pode servir para reflexões. Paul Gilbert assinala que é um sinal de saúde mental a transição entre diferentes Mentalidades Sociais dependendo do contexto. Ao contrário, permanecer sempre na mesma Mentalidade Social é sinal de inflexibilidade. Sendo assim, mesmo em momentos de tensão e com mais ou menos facilidade, é possível desenvolver a mentalidade de cuidador, essencial para a sobrevivência da espécie, mesmo em pouco tempo. Como? Você pode desenvolver sua habilidade de cuidador cultivando a (auto) compaixão.

Segundo Paul Gilbert, a Compaixão é uma sensibilidade/bondade ao próprio sofrimento e/ ou ao sofrimento das outras pessoas. Mas não é apenar se sensibilizar com o sofrimento, é agir, ou seja, se comportar para que a dor seja amenizada. Não é uma questão de fugir ou evitar a dor, mas fazer algo para minimizá-la. Dentro do conceito de Compaixão, Paul Gilbert empresta de Kristin Neff, pioneira no estudo da Compaixão, a ideia de Humanidade em Comum. Ou seja, estamos todos no mesmo barco. O sofrimento individual e/ou comunitário (doenças, perdas, mortes, fracassos, etc), mais cedo ou mais tarde, vai ocorrer, pois faz parte na vida/natureza humana. Portanto, além do medo, que é uma das emoções que nos motiva a termos cuidados individuais ou no máximo grupais, podemos desenvolver a compaixão, que envolve não só o indivíduo, mas a espécie. Enquanto o medo/ansiedade é individual, a Compaixão é Social.

Portanto, nesse momento de crise, procure ser compassivo consigo mesmo (autocompaixão), com os outros e comece a refletir sobre o medo de receber compaixão dos outros, caso você tenha essa característica. Mesmo que poucas pessoas tenham sido compassivas com você, as coisas podem ser diferentes. Obvio que não é algo simples, mas enquanto psicoterapeuta, ando sempre entre a realidade dos fatos e o otimismo. Para aquele(a)s com mais facilidade em dar e receber compaixão, não esqueça de ser compassivo também com as pessoas que por algum motivo não estão conseguindo cooperar nesse momento de crise, por exemplo, aqueles não que permanecem em casa na quarentena.

Ainda não temos cura para o Coronavírus, mas temos a possibilidade de eticamente desenvolver cada vez mais a (auto) Compaixão, independente do que aconteça nesse momento difícil e sofrimento compartilhado. Você pode desenvolver a Compaixão pela prática de Atenção Plena, que também pode ser chamada de Mindfulness. Várias dessas práticas são facilmente encontradas em sites especializados ou em aplicativos. Lembre-se de que é preciso treino e persistência. Além disso, caso você sinta emoções dolorosas durante o treino de compaixão, saiba que você pode ter o que Paul Gilbert chama de Medo da Compaixão. Talvez você tenha pareado ou associado emoções agradáveis com traumas. Por exemplo, uma criança pode estar brincando (emoções prazerosas/afiliativas) e inesperadamente pode ser agredida/abusada por adultos. Assim, algumas áreas cerebrais mais antigas do ponto de vista evolutivo podem “entender” que sentir emoções prazerosas é um sinal de perigo. Nesse caso, não se sinta desencorajado. Uma ajuda profissional adequada pode auxiliar.

Saiba também que, de acordo Kristin Neff, ser compassivo não significa ser fraco; não significa apenas ter dó ou auto piedade. Muitas vezes, ser compassivo envolve ações éticas e racionais, como deixar de abraçar os entes queridos em pandemias. Lembre-se: Chegamos até onde chegamos enquanto espécie não somente pela competição, mas também pela compaixão.

 

 

 

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Que tal ser um narcisista legal?

 

 

Você conhece alguém (ou é alguém) que age como se o mundo girasse a seu redor; dita e quebra as regras; diminui as outras pessoas e as humilha; exige muito dos outros; é desconfiado(a); perfeccionista; acredita que é superior aos outros; sente-se entediado com facilidade; é obcecado(a) por aprovação; não tem interesse em entender a experiência interna das outras pessoas; pouco sente ou não sente remorsos; é compulsivo(a); viciado(a) (não consegue abrir mão de antigos hábitos) e é emocionalmente distante (evita sentir emoções)? De acordo com Wendy Behary (2011), se você se identificou com a maioria dessas características ou as identificou em alguma pessoa, provavelmente trata-se de alguém com personalidade narcisista (Obs. Para um diagnóstico correto, consulte um psicólogo ou psiquiatra). Se houve identificação, não há motivos para desespero. Na verdade você já sabia dessas características. Apenas não sabia que existe um nome (Behary, 2011)

Nem sempre é fácil identificar pessoas com essas características. Young, Klosko e Weishaar (2008) nos falam sobre o “narcisista dentro do armário”. Podem até ter atitudes agradáveis, despretensiosas, mas em sua fantasia, se sentem superiores. Behary (2011) chama essas pessoas de narcisistas velados. São “mártires” que estão sempre destacando as formas “certas” e “erradas” de viver o mundo. “Eles estão sempre se diferenciando daqueles ‘tipos preconceituosos de pessoas’ e daquelas que são ‘egoístas e preguiçosas’ (2011, pg. 52). Behary indica que o narcisista velado está sempre querendo ajudar, encontrar soluções com base em sua própria filosofia de vida. Ele fala “deve”, “Tem de”; “Sempre”. Diz que o mundo seria melhor se as pessoas seguissem as regras (dele, é claro). A seguinte frase destacada por Behary ilustra bem esse tipo de narcisista: “Claro, poderia falar sobre os dez mil dólares que doei àquela fundação filantrópica, mas não sou esse tipo de pessoa. Não preciso de louvação para minha vocação filantrópica”.

A maioria das pessoas narcisistas são do gênero masculino, cerca de 75 a 80%. As mulheres narcisistas são as grandes damas, prima-donas e rainhas do drama. Podem usar seus “lindos filhos” para auto engrandecimento. Ela ainda “capturará você em um discurso irritado sobre o quanto tem de fazer, fez, fará e o quanto não será apreciada por isso. Totalmente imersa em seu martírio, essa vítima virtuosa está, muitas vezes, a não mais do que centímetros de seu próximo vômito emocional” (Behary, 2011, pg. 46).

Com essas características, não é difícil de entender porque os narcisistas ao mesmo tempo atraem e repelem as pessoas (Behary, 2011). Cedo ou tarde na vida, é bastante provável que uma pessoa narcisista comece a ter algum tipo de problema interpessoal, seja nos relacionamentos amorosos, acadêmicos, sociais ou laborais. São pessoas que facilmente podem fazer outras pessoas sofrerem. E elas próprias também. Se você é, convive ou é um profissional da área da saúde que trata pessoas com essas características, é essencial saber de onde surgem esses comportamentos.

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Banalização das Terapias Cognitivas?

Nas últimas décadas, as Terapias Cognitivas vem se consolidando como uma das psicoterapias mais influentes em todo o mundo. Com o avanço teórico e técnico das abordagens psicoterapêuticas cognitivistas, além das inúmeras pesquisas indicando evidências científicas de eficácia no tratamento de diversos transtornos mentais, é inevitável que estas abordagens chamem a atenção de um número crescente de pessoas e empresas, incluindo possíveis clientes, psicólogos, profissionais de outras áreas da saúde, editoras e institutos de pós-graduação.

Sendo assim, observa-se cada vez mais profissionais migrando para as Terapias Cognitivas, grande quantidade de livros publicados, clientes esperançosos em curar problemas sérios em poucas semanas e cursos de pós-graduação a preços módicos. Frente a esses dados observados, inevitavelmente imerge uma dúvida: As Terapias cognitivas estão sendo banalizadas?

Para responder a essa pergunta é necessário reflexão, observação e cautela para que a resposta não seja generalizada e/ ou regionalizada. Mesmo tendo-se esse cuidado, no entanto, acredita-se que de certa forma há indícios de banalização das Terapias Cognitivas. Entende-se aqui por banalização o processo de transformar algo complexo e científico em algo do senso-comum e ainda a utilização de um conhecimento sofisticado por um indivíduo sem que este tenha subsídios teóricos e técnicos para essa utilização.

O que leva a essa opinião, como já citado brevemente, é a observação constante de pessoas procurando a Terapia Cognitiva para resolução de problemas complexos, como se estes fossem facilmente resolvidos; psicólogos de outras abordagens migrando para as terapias cognitivas sem afinidade conceitual e sim por questões mercadológico-financeiras; número excessivo de cursos de pós-graduações com qualidade duvidosa e elevado número de livros lançados com conteúdos semelhantes, inclusive sendo alguns desses livros dos mesmos autores, organizadores ou grupos de pesquisa.

De modo geral, a maior divulgação das Terapias Cognitivas pode trazer benefícios para profissionais de diversas áreas e principalmente para clientes em sofrimento psicológico, mas é preciso responsabilidade e senso ético para não se usar as Terapias Cognitivas de modo descompromissado e com ênfase somente em benefícios particulares.

Há que se destacar o esforço da Federação Brasileira em Terapias Cognitivas (FBTC) ao criar mecanismos de certificação da qualidade dos terapeutas cognitivos, muito embora essas certificações não sejam suficientes e tampouco facilmente acessíveis a todos os profissionais que queiram se submeter a essa avaliação. Além disso, no Brasil é permitido que um profissional graduado atue sem especialização em determinada área, logo, certificações de qualidade não são um impeditivo para profissionais desqualificados atuarem.

Mais do que uma prova de conhecimentos, acredita-se que seja necessário aprimoramento constante dos profissionais já especialistas; critérios rigorosos na escolha de cursos de pós-graduação aos interessados; necessidade de supervisão e/ ou grupos de estudos aos profissionais iniciantes; responsabilidade ética aos que escolhem as Terapias Cognitivas por questões mercadológicas; maior cuidado aos outros profissionais ao indicarem pessoas às Terapias Cognitivas para que não se crie falsas esperanças de tratamentos milagrosos; cuidado aos clientes ao escolherem um Terapeuta Cognitivo e conscientização por parte das empresas como editoras e institutos, pois se a banalização das Terapias Cognitivas realmente for um fato real, uma das primeiras consequências é a perda da qualidade e cientificidade da abordagem, o que traria prejuízos a todos os envolvidos.

A guisa de conclusão, as Terapias Cognitivas tem se mostrado um tratamento eficiente para grande número de problemas e transtornos psicológicos, mas essa abordagem necessita de um profissional capacitado para aplicá-la de forma eficaz e ética. Como os textos antigos já nos ensinavam, a Terapia Cognitiva não é uma mera aplicação de técnicas descontextualizadas, tem uma forte base epistemológica científica que a sustenta e o conhecimento profundo dos pressupostos teóricos é fundamental.

 

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Influência do funcionamento executivo e cuidado materno das mães sobre o desenvolvimento das funções executivas dos filhos

Em um estudo recente¹, pesquisadores investigaram as possíveis relações entre as Funções Executivas e comportamentos de cuidado materno, de um lado, e o desenvolvimento das funções executivas nas crianças, do outro lado.

Com esse objetivo em mente, 62 díades mãe-filho foram avaliadas em momentos diferentes. A interação entre mãe-filho foi avaliada quando os filhos tinham 10, 24 e 36 meses. As Funções Executivas de cada mãe foram avaliadas separadamente, sem a presença dos filhos. Já as funções executivas de cada filho foram avaliadas aos 24, 36 e 48 meses.

Os dados estatísticos alcançados revelam que déficits executivos e comportamentos de cuidado negativos maternos (desatenção com os filhos, pouco afeto, negligência, entre outros) tem influência negativa sobre o bom desenvolvimento das funções executivas dos filhos. No entanto, quando as funções executivas das mães não são boas, mas os cuidados maternos são ótimos, o desenvolvimento executivo dos filhos não é prejudicado. Interessante, não? Bom, mas o que vem a ser funções executivas? Qual sua importância?

As funções executivas podem ser descritas como habilidades mentais de alto-escalão. Dentro desse termo “guarda-chuva”, pode-se incluir habilidades como controle de impulsos, memória operacional e flexibilidade cognitiva, considerados os componentes executivos nucleares. Com o decorrer da infância, novos componentes executivos se aprimoram sob a base dos componentes primordiais, como planejamento, organização, raciocínio lógico, categorização e tomada de decisões.

O córtex pré-frontal é a área cerebral mais relacionada às funções executivas, embora não seja a única, visto que nenhuma área cerebral tem atividades isoladas. O artigo citado no presente manuscrito sugere que as funções executivas sofrem influência genética devido aos polimorfismos em múltiplos genes responsáveis pela produção e utilização de dopamina, um neurotransmissor associado com as funções executivas.

Ainda segundo o artigo mencionado, além das influências genéticas, níveis elevados de hormônios do estresse no ambiente (inclusive intra-uterino) prejudicam o desenvolvimento ótimo das funções executivas. Por outro lado, mesmo com influências genéticas negativas, um ambiente saudável pode potencializar o desenvolvimento das funções executivas, visto que estudos de epigenética indicam que o ambiente pode “ativar” ou “desativar” os genes.

A importância do tema reside no fato de que déficits executivos estão associados há uma série de prejuízos na infância, como dificuldades de interação social, dificuldade de aprendizagem escolar, maior propensão a transtornos de humor e de ansiedade, entre outros. Em adultos, diversas pesquisas neuropsicológicas indicam déficits executivos em transtornos como Depressão, Bipolaridade, TDAH, Esquizofrenia e Transtornos de Ansiedade. Mesmo quando o indivíduo não é acometido por transtornos psicológicos, dificuldades executivas estão relacionadas à menor condição sócio-econômica.

Diante do exposto, fica mais clara a necessidade de programas de prevenção, onde as famílias podem ser psicoeducadas sobre a importância de questões básicas como o Afeto, além de intervenção precoce em casos de maior vulnerabilidade.

Na prática clínica, observa-se que a questão do Afeto não está ligada necessariamente aos maus tratos ou negligência. É perceptível que os pais amam e se preocupam com seus filhos, mas não sabem dar afeto, provavelmente porque também não o tiveram.

Além disso, os resultados desse estudo levantam outra questão: Os modelos de psicoterapia infantil, onde o trabalho com os pais normalmente é apenas de “orientação”, são suficientes? Por qual motivo muitos pais e mães não seguem as orientações do profissional?

Felizmente, para os casos onde existe essa dificuldade, algumas possibilidades estão sendo estudadas, entre as quais está a Terapia do Esquema aplicada a crianças e adolescentes. Nesse tipo de intervenção, além das orientações tradicionais, os esquemas cognitivos dos pais são avaliados e discutidos com o profissional no sentido de investigar de que maneiras as questões pessoais dos pais estão influenciando nos problemas dos filhos.

Não se trata de uma psicoterapia paralela, pois os problemas dos pais associados aos seus esquemas cognitivos que não estejam relacionados com a problemática da psicoterapia dos filhos, não são discutidos.

 

1 . “What’s mom got to do with it? Contributions of maternal executive function and caregiving to the development of executive function across early childhood”.

Revista: Developmental Science 17:2 (2014), pp 224–238 DOI: 10.1111/desc.12073

Autores: Kimberly Cuevas; Kirby Deater-Deckard; Jungmeen Kim-Spoon; Amanda J. Watson; Katherine C. Morasch; and Martha Ann Bell.

 

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Distinção entre Objetivos e Valores nas abordagens Cognitivo-Comportamentais

Historicamente, as Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais, particularmente as abordagens de primeira e segunda geração, apresentam características como foco, estrutura, sistematização e objetivos ou metas a serem alcançados. Essas características devem estar presentes não só durante o processo psicoterapêutico como um todo, mas também dentro de cada sessão.

Entre essas marcas registradas das abordagens cognitivistas, os objetivos e metas da psicoterapia devem estar bem claros já no início do tratamento. A cada início da sessão, é esperado que seja definida uma agenda com os temas a serem trabalhados. Tenho a opinião de que essa característica é importante e facilitadora, tanto para o profissional, como para o paciente. No entanto, somente definir os objetivos e buscar alcançá-los é algo suficiente?

Nos casos onde o contrato psicoterapêutico é feito para tratar somente condições agudas, como Transtorno de Pânico, acredito que traçar objetivos é suficiente. Nesse exemplo, a meta é clara: Esbater ataques de Pânico. Mas e quando o tratamento é longo? E quando o paciente não consegue de imediato traçar metas ou objetivos? Nessas situações, penso que a busca pelos valores do paciente são tão importantes quando os objetivos de psicoterapia. Mas o que são valores e como se diferenciam dos objetivos?

De acordo com Hayes (2004), citado por Roemer e Orsillo (2010), valores são qualidades de AÇÃO escolhidas e refletem o que o cliente quer que a sua vida represente. De acordo com as autoras supracitadas, os valores se distinguem de várias maneiras do conceito de objetivos. Embora importantes, os objetivos apresentam certas características que limitam sua utilidade na promoção de um estilo de vida saudável e gratificante. Os objetivos estão mais relacionados ao que a pessoa gostaria de ser, no futuro, mais do que ela é no momento. Embora essas propriedades possam tornar motivadores os objetivos, também podem gerar sentimentos de descontentamento e desesperança, e promover a não aceitação do momento presente. Em contraste, os valores se centram no momento e incentivam a participação e o empenho em atividades valorizadas.

Ainda segundo Roemer e Orsillo (2010), a valorização é conceituada como um processo ou uma direção (p. ex., cuidar da própria saúde e bem-estar), ao passo que o objetivo é um ponto final ou resultado (p. ex., perder cinco quilos). Valores são como bussolas que sempre apontam na mesma direção, independente de onde estamos (Pergher e Melo, 2014).

A falta de clareza de valores é uma das causas de inflexibilidade psicológica dentro da Terapia de Aceitação e Compromisso (uma abordagem de terceira geração), e a inflexibilidade psicológica, por sua vez, leva ao sofrimento psicológico. Por esse e outros motivos, acredito ser importante ajudar os pacientes a reconhecerem seus valores em busca de uma vida mais significativa.

É importante ressaltar que, mesmo com valores bem definidos, não é fácil segui-los. Comportamentos que fazem parte de um processo de construção de uma vida mais significativa podem ser desprazerosos a curto prazo. Se quero ter saúde física, não poderei comer sobremesas ricas em açúcar após todas as minhas refeições, o que pode trazer frustrações ao meu cotidiano. Ainda assim, sem valores definidos, nosso comportamento será determinado apenas pelas contingências imediatas nas quais nos encontramos (Pergher e Melo, 2014).

E você? Têm valores definidos? Age de acordo com seus valores?

 

Referências

 

Roemer, L.; Orsillo, S. M. A prática da terapia cognitivo-comportamental baseada em Mindfulness e aceitação. Artmed, 2010. Porto Alegre, RS.

Pergher, G. K.; Melo, W. V. Terapia de Aceitação e Compromisso, pp. 348. In. Melo, W. V.; Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva. Artmed, 2014. Porto Alegre, RS.

 

 

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Mindfulness: O que é e como se relaciona com as Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais

Cada vez mais, dentro das Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais, crescem as publicações e o interesse dos pesquisadores e clínicos sobre a prática de Mindfulness. Algumas das abordagens cognitivo-comportamentais que, explicitamente, utilizam Mindfulness como componente central em seu trabalho de tolerância aos afetos são: Terapia de Aceitação e Compromisso, Terapia Comportamental Dialética, Terapia Focada da Compaixão e Terapia do Esquema (Leahy, Tirch e Napolitano, 2013). Mas afinal, o que vem a ser Mindfulness?

De acordo com os autores (Chiesa e Malinowski, 2011; Gunaratana, 2005) citados por Menezes, Klamt-Conceição e Melo (2014), o termo Mindfulness provém da filosofia budista, podendo ser entendido como uma qualidade mental que deve ser desenvolvida e cultivada através da prática da meditação. Esta qualidade pode ser descrita como uma consciência clara do que está acontecendo no presente, no momento mesmo em que acontece. Também é conceituada como um estado de presença mental e atenção plena.

Mindfulness é uma prática dirigida à percepção e a ampliação da consciência dos processos internos, como experiências físicas, sensações, sentimentos, eventos mentais e suas flutuações (Menezes, Klamt-Conceição e Melo, 2014). Segundo os autores supracitados, entende-se que a ampliação dessa consciência possibilita a compreensão de que: a) esses processos são transitórios; b) a falta de consciência do automatismo com que se reage a eles leva ao sofrimento; c) esses processos não refletem, necessariamente, o SELF, ou seja, a identidade propriamente dita.

É uma atividade que envolve o monitoramento atento e consciente da experiência, momento a momento, de forma não reativa, sem julgamento, e sem engajamento na elaboração do conteúdo dessas experiências. Tanto em sua forma original, oriunda das tradições espirituais do Oriente, como na sua forma adaptada ao Ocidente, o objetivo da prática de Mindfulness é o desenvolvimento de uma consciência menos condicionada e uma percepção mais clara acerca da natureza das experiências a da atividade mental. A diferença é que, na tradição oriental, a aspiração ao desenvolvimento pessoal está atrelada à dimensão espiritual, a qual não é necessariamente enfatizada e/ou vinculada à proposta ocidental, abordada nas psicoterapias (Menezes, Klamt-Conceição e Melo, 2014).

Mindfulness e a Terapia Cognitiva

Dois aspectos fundamentais influenciam a prática de Mindfulness nas terapias cognitivo-comportamentais: 1) Demonstração empírica dos efeitos dessas intervenções, o que qualifica as abordagens de Mindfulness como práticas baseadas em evidências. 2) Existem importantes paralelos entre os pressupostos teóricos que embasam tanto as práticas baseadas em Mindfulness como as terapias cognitivas, a saber: a) um conceito-chave comum a ambas é o entendimento de que a relação que o indivíduo estabelece com sua atividade mental, ou seja, com sua percepção e interpretação dos eventos, é mais determinante na forma com que ele se sente e se comporta do que o evento propriamente dito; b) Nas duas abordagens, há o entendimento de que os sintomas clínicos e o sofrimento psicológico derivam de reações habituais/automatizadas que comumente refletem uma reação de apego ou uma reação de aversão (Menezes, Klamt-Conceição e Melo, 2014).

A mudança na forma de se relacionar com esses eventos mentais acaba por produzir uma nova forma de perceber e reagir aos fatos em si mesmos. Um dos princípios que está na base desse processo é a extinção, a qual é bastante relevante nas intervenções comportamentais (Salkovskis, 2002; citado por Menezes, Klamt-Conceição e Melo, 2014). Dessa forma, no que se refere principalmente a pensamentos e sentimentos que geram sofrimento, propõe-se que através do treino em Mindfulness, o praticante possa sucessivamente combinar/parear uma gradual exposição a esses conteúdos – oriundo do fluxo natural de sua atividade mental – com uma nova forma de relacionar-se com os mesmos, particularmente uma menor reatividade. Nesse sentido, espera-se que gradualmente os conteúdos sejam extintos, uma vez que perdem sua força e impacto (Bear, 2003; citado por Menezes, Klamt-Conceição e Melo, 2014).

Com a prática de Mindfulness, espera-se que o indivíduo possa perceber e reconhecer os pensamentos e sentimentos, porém sem se fixar aos mesmos, o que diferencia Mindfulness de muitas outras técnicas de terapias cognitivas e comportamentais de primeira e segunda onda, sendo a ideia de aceitação o princípio subjacente (Menezes, Klamt-Conceição e Melo, 2014).

Aceitação, nesse contexto, significa admitir o que acontece em vez de desejar ou tentar fazer com que as coisas sejam diferentes, mas não significa necessariamente gostar das coisas como ela são. Podemos perceber a nossa ansiedade e gostaríamos de não sentí-la, sem ativamente rechaçá-la ou evitá-la de maneira problemática. Aceitação se refere ao reconhecimento de que pensamentos, sentimentos e sensações inevitavelmente surgirão (e inevitavelmente irão embora), e que julgá-los, rechaçá-los ou evitá-los não é muito útil (Roemer e Orsillo, 2010).

Embora a aceitação com frequência seja confundida com resignação, como se fosse uma resposta passiva a eventos ou experiências, observa-se que a raiz de “aceitar”, do inglês médio, é kap, que significa tomar, agarrar ou pegar, o que sugere uma postura mais ativa. Aceitação é entrar ativamente na realidade do que existe, em vez de nos apegarmos a como desejaríamos que as coisas fossem ou a quanto gostamos ou não dessa realidade (Roemer e Orsillo, 2010).

Mindfulness e neurobiologia

As evidências demonstram que Mindfulness pode promover mudanças estruturais e funcionais de curto e longo prazo em regiões clinicamente importantes, relacionadas a habilidades regulatórias, como córtex pré-frontal dorsolateral e medial, córtex cingulado anterior e posterior, ínsula e a amígdala (Menezes, Klamt-Conceição e Melo, 2014), o que confirma que Mindfulness é uma prática baseada em evidências, como exposto anteriormente.

Práticas de Mindfulness

Existem diversas maneiras de praticar Mindfulness, como Respiração diafragmática, Escaneamento Corporal, Meditação da Atenção Focada, Meditação da atenção plena sem foco específico, Meditação dos três minutos de respiração, Meditação Informal, Mindfulness da alimentação, Mindfulness das sensações e emoções, entre outras (Menezes, Klamt-Conceição e Melo, 2014; Roemer e Orsillo, 2010; Leahy, Tirch e Napolitano, 2014). Fugiria do escopo desse texto descrever todas essas formas. Para os leitores interessados, sugere-se a leitura das referências citadas. Para que o leitor tenha uma ideia de prática mais clara, no entanto, descrevei um exercício formal de respiração (Roemer e Orsillo, 2010):

1. Assuma uma posição confortável, deitado de costas ou sentado. Se estiver sentado, mantenha a coluna reta e deixe os ombros caírem;

2. Feche os olhos se for confortável;

3. Preste atenção à sua barriga, sentindo-a se erguer ou se expandir levemente com a inspiração e afundar ou recuar na expiração. (obs.: a expiração deve ser um pouco mais lenta que a inspiração);

4. Mantenha o foco na respiração. Pratique “estar com” cada inspiração enquanto ela durar e com cada expiração enquanto ela durar, como se estivesse acompanhando as ondas da sua respiração;

5. Sempre que perceber que sua mente se afastou da respiração, veja o que o distraiu e depois, suavemente, traga a atenção de volta para a barriga e para a sensação de inspirar e expirar;

6. Se a sua mente se afastar da respiração mil vezes, a sua “tarefa” é simplesmente trazê-la de volta para a respiração todas às vezes, sem se importar com o que o distraiu;

7. Pratique esse exercício por 15 minutos todos os dias, num momento conveniente, independente de estar com vontade ou não, durante uma semana e veja como se sente ao incorporar uma prática disciplinada de Mindfulness à sua vida. Fique atento a como se sente ao dedicar esse tempo, todos os dias, a apenas estar com sua respiração sem ter de fazer nada.

Como o leitor talvez tenha percebido, a disciplina e a persistência são necessárias para a prática de Mindfulness. Como qualquer outra atividade, resultados significativos não são imediatos. Muitas pessoas dizem que não tem disciplina, persistência e até paciência para praticar Mindfulness, mas se esquecem de que essas características também podem ser treinadas e desenvolvidas, inclusive pela prática de meditação. Dito de outra forma, muitos dizem que não vão conseguir praticar Mindfulness porque são indisciplinados, impacientes, ansiosos ou porque não tem tempo, não levando em consideração que Mindfulness é justamente um antídoto contra as causas que supostamente os levam a não praticar.

Uma sugestão é que as pessoas interessadas experimentem várias maneiras e escolham a que melhor se adaptam. Pessoalmente, a maneira que melhor me adaptei é fazer três ou mais práticas de Mindfulness curtas (3 a 5 minutos) durante o dia, ao invés de 15 minutos ou mais. As práticas meditativas mais longas (mais de 30 minutos) normalmente são feitas nos fins de semana ou em qualquer situação onde é possível, como em viagens longas ou no trânsito estagnado (não conheço nada melhor que Aceitação nesse último caso).

De modo geral, Mindfulness é uma prática benéfica e poderosa que pode ser praticada tanto pelas pessoas que encontram-se em psicoterapia, como pelas pessoas que não estão. Procurar profissionais da saúde capacitados ou centros de meditação são sugestões para quem quiser conhecer e praticar. Uma vantagem da prática de Mindfulness em psicoterapia é que a filosofia oriental por trás dela não é enfatizada ou vinculada ao processo psicoterapêutico. Esse fato permite que pessoas de várias crenças possam praticar sem entrar em qualquer tipo de conflito com sua filosofia ou religião pessoal, já que a psicoterapia é um espaço onde todas as crenças são respeitadas e nenhuma delas deve ser ressaltada pelo profissional como sendo a melhor ou pior, boa ou ruim.

Referências

Leahy, R.; Tirch, D.; Napolitano, L. A. Regulação Emocional em Psicoterapia. Artmed, 2013. Porto Alegre, RS.

Melo, W. V.; Kamt-Conceição, I.; Menezes, C. B. Mindfulness pp. 209- 237. In. Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva. Artmed, 2014. Porto Alegre, RS.

Roemer, L.; Orsillo, S. M. A prática da terapia cognitivo-comportamental baseada em Mindfulness e aceitação. Artmed, 2010. Porto Alegre, RS.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Comprometimento Cognitivo Leve na terceira idade

O envelhecimento é um processo através do qual indivíduos adultos saudáveis adquirem vulnerabilidade exponencialmente aumentada para doenças e a morte. Ao longo deste processo, parte dos indivíduos se torna frágil, ou seja, sua reserva homeostática diminui e seus sistemas tornam-se menos capazes de se adaptar a situações de estresse. As mudanças que ocorrem durante o envelhecimento tendem a ser deletérias para o indivíduo, tornando seus sistemas mais especializados e menos aptos a mudanças bruscas (Mattos e Júnior, 2010).

A modificação estrutural e funcional do cérebro é uma das mudanças que ocorrem durante o envelhecimento, seja ele normal ou patológico. Em conseqüência disso, os idosos normalmente apresentam alterações em algumas funções cognitivas, comparados aos adultos jovens.   É relativamente comum que idosos tenham velocidade de processamento diminuída, alterações de controle de impulsos, maior dificuldade com a memória de curto prazo, etc.

Na maioria dos casos, essas alterações cognitivas são normais, típicas do envelhecimento e não acarretam prejuízo significativo nas atividades cotidianas.  Por outro lado, há também a perda cognitiva patológica, normalmente associadas a demências, como Demência de Alzheimer, Demência Fronto Temporal, Demência Vascular, entre outras menos conhecidas.

Entre a perda cognitiva normal e perda cognitiva patológica, no entanto, existe um quadro chamado Comprometimento Cognitivo Leve - CCL (Mattos e Júnior, 2010; Nitrini 2012). O CCL é um estágio intermediário, que pode ou não evoluir para um estágio demencial. Os critérios diagnósticos para CCL são: 1. Paciente não dementado, porém não normal; 2. Evidências de deteriorização cognitiva para a idade (comparado aos seus pares) demonstrada por testes cognitivos e/ou por queixas subjetivas de declínio pelo paciente e/ou informante em conjunto com déficits cognitivos objetivamente demonstrados em testes; 3. Atividades de vida diária preservadas ou com comprometimento mínimo (Mattos e Júnior, 2010). Os subtipos de CCL são:

a) CCL amnéstico único: comprometimento significativo apenas da memória;

b) CCL amnéstico múltiplos domínios: comprometimento significativa da memória e de ao menos outra função cognitiva (linguagem, por exemplo).

c) CCL não amnéstico: comprometimento significativo de apenas uma função cognitiva que não seja a memória;

d) CCL não amnéstico múltiplos domínios: comprometimento significativo de mais de uma função que não a memória (funções executivas e linguagem, por exemplo).

Como exposto anteriormente, o Comprometimento Cognitivo Leve pode ou não evoluir para quadros demenciais. Por esse motivo, é altamente recomendável a busca de ajuda profissional onde há suspeita de deteriorização cognitiva anormal nos idosos. Os tratamentos disponíveis atualmente (medicamentos, por exemplo) podem diminuir as chances de uma progressão dos déficits cognitivos anormais ou até mesmo estancar essas alterações.

Para além do tratamento medicamentoso, existem várias opções que podem auxiliar a manter a resiliência cognitiva, entre as quais estão o exercício físico, engajamento social, lazer, novas aprendizagens (danças, instrumentos musicais, etc) e nutrição adequada (Malloy-Diniz end cols 2013). Essas opções de “tratamento”, aliás, também são úteis para adultos jovens, pois criam o que se chama de “reserva cognitiva”.

 

Referências:

Malloy-Diniz, L. F. and cols. Neuropsicologia do Envelhecimento: uma abordagem multidimensional: Artmed, Porto Alegre: RS – 2013

Mattos, P.; Júnior, C. M. P. pg. 247. In.  Avaliação Neuropsicológica. Artmed, Porto Alegre: RS – 2010

Nitrini, R. pg. 231. In. Manual de Neuropsicologia: Dos princípios à reabilitação. Atheneu, São Paulo: SP – 2012

 

 

 

 

 

 

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Necessidades emocionais não atendidas: uma das origens dos esquemas iniciais desadaptativos

A Terapia do Esquema é uma das abordagens da chamada “Terceira Onda” dentro das Terapias Cognitivo-Comportamentais (TCCs) (Melo, 2014). Trata-se de uma psicoterapia abrangente, que engloba conceitos e técnicas de outras abordagens e teorias, como a Gestalt Terapia, Psicodrama, Psicodinâmica e Teoria do Apego, sem perder a coerência epistemológica e as características essenciais das TCCs.

Inicialmente, a Terapia do Esquema foi criada para tratar transtornos de personalidade e outros problemas psicológicos crônicos, mas atualmente, acredito que também pode ser utilizada em casos menos complexos, em conjunto com a TCC tradicional, principalmente no que se refere à maior investigação das origens do sofrimento psicológico, quase sempre com início na infância e adolescência.

Um dos conceitos centrais da Terapia do Esquema é o de Esquema Inicial Desadaptativo (EID). Trata-se de um tema ou padrão que se repete quando não tratado, relacionado a si mesmo e/ ou a outros, composto por pensamentos (crenças), sensações corporais, memórias e ligados a altos níveis de afeto. Um EID é autoperpetuável, ou seja, influencia o indivíduo a agir (inconscientemente) de forma que o confirme cada vez mais.

Uma das quatro causas de um EID é quando a criança ou adolescente não tem uma ou várias necessidades emocionais (normais de todo ser humano) atendidas. Com o intuito de auxiliar pacientes (material de psicoeduação) e o público interessado, transcrevo literalmente a seguir uma tabela escrita por Falcone, (2014) contento as necessidades emocionais normalmente não atendidas de cada esquema, os temas subjacentes de cada um e os afetos relacionados:

Esquema Inicial Desadaptativo

Necessidades emocionais não atendidas

Temas subjacentes

Sentimentos

Privação Emocional

Acolhimento, afeição, empatia, proteção, orientação, compartilhamento de experiência pessoal

Expectativas de jamais atingir necessidades de apoio, cuidado, empatia e proteção

Isolamento e Solidão

Abandono/instabilidade

Figuras de apego emocional estáveis

Expectativas de ser abandonado por significantes. Os outros são imprevisíveis e não disponíveis

Mágoa, ansiedade e raiva

Desconfiança/abuso

Honestidade, confiabilidade, lealdade e ausência de abuso

Expectativas de ser humilhado, prejudicado ou abusado

Estado de alarme, ansiedade, raiva

Isolamento Social/Alienação

Inclusão e aceitação por uma comunidade que compartilhe interesses e valores

Crenças de estar fora do grupo

Ansiedade

Defectividade/Vergonha

Aceitação e amor incondicionais, ausência de crítica e/ ou rejeição. Encorajamento para compartilhar dúvidas e sentimentos, em vez de escondê-los.

Crença de ser defeituoso, mau ou indigno/inferior

Vergonha ou ansiedade

Indesejabilidade social

***

Crença de não ser atraente fisicamente, incapaz socialmente, tolo ou chato

Ansiedade

Fracasso

Apoio e orientação no desenvolvimento de competências e na escolha de áreas de conquista

Senso de ser incapaz de desempenhar bem em relação aos pares

Sentimento de ser estúpido e medíocre

Dependência/incompetência

Apoio e orientação no confronto com desafios diários, tomada de decisões, sem ajuda excessiva

Incapazes de funcionar de forma autônoma como tomar decisões

Ansiedade e tensão

Vulnerabilidade a danos/doenças

Modelo que equilibra preocupações razoáveis com enfrentamento de riscos, sem preocupações ou superproteção indevidas

Expectativas de ser devastado por catástrofes ou doenças, bem como parentes e de ser incapaz de prevenir

Ansiedade

Emaranhamento/Self subdesenvolvido

Promoção e aceitação de uma identidade separada e de direção na vida. Respeito aos limites pessoais.

Envolvimento e proximidade excessivos com significantes. Incapacidade para desenvolver a própria identidade

Ansiedade

Subjugação

Liberdade de expressão das necessidades, sentimentos e opiniões nas relações, sem medo de punição ou rejeição

Submissão aos outros por medo de conflito e punição

Ansiedade, raiva

Autossacrifício

Equilíbrio na importância da necessidade de cada pessoa, sem uso da culpa como controle da expressão e da consideração com os outros

Foco excessivo nas necessidades dos outros para prevenir a culpa

Culpa, raiva

Busca de aprovação

***

Busca excessiva de atenção, reconhecimento e aprovação

Ansiedade

Inibição Emocional

Figuras significantes que estimulem e ajam com espontaneidade, que falem de sentimentos e encorajem expressões de emoções

Expectativa de que a expressão de sentimentos e a espontaneidade levam a embaraço e retaliação

Inibição das emoções; racionalidade excessiva

Padrões Rígidos/inflexíveis

Orientação apropriada no desenvolvimento de padrões e ideias, assim como equilíbrio nas metas e no desempenho; valorização da saúde, intimidade, lazer, assim como perdão frente aos erros e imperfeições.

Busca excessiva de perfeição, hipercrítico com os outros e consigo, abandono do prazer em prol das obrigações.

Ansiedade

Negativismo/pessimismo

***

Foco excessivo nos aspectos negativos da vida, ignorando os positivos

Ansiedade e estado de alerta

Postura Punitiva

***

Expectativas de que os erros devem ser punidos. Agressividade, intolerância, impaciência.

Irritabilidade

Merecimento/arrogo

Orientação e limite empático para o aprendizado da empatia com a perspectiva, direitos e necessidades dos outros, bem como respeito à igualdade

Crença de ser superior e de ter mais direitos do que os outros.

Raiva

Autocontrole/autodisciplina insuficiente

Orientação e limite empático com relação às competências diárias de rotina, responsabilidades e metas de longo prazo. Limites frente a expressões descontroladas de emoções ou de impulsividade.

Intolerância a frustração e incapacidade para controlar impulsos

Raiva

Como o leitor talvez tenha imaginado, é improvável que os pais ou cuidadores sejam capazes se atender de forma adequada (a “dose certa”) todas essas necessidades emocionais. O surgimento de um EID depende de outros fatores, inclusive o temperamento inato de cada criança, algo relativamente complexo de ser identificado pelos pais. Esse é um dos motivos pelos quais todos nós temos alguns ou vários desses esquemas. O que varia entre cada pessoa é a intensidade e o modo de lidar com os esquemas.

Além das necessidades emocionais não atendidas, traumas infantis (por exemplo, abuso sexual), excesso de experiências agradáveis (mimos e elogios, por exemplo) e a internalização de características de pessoas significantes podem originar EIDs.

Os EIDs não ficam cem por cento do tempo em nossa memória operacional (consciência). Permanecem latentes e são ativados por circunstâncias que surgem no ambiente e, nesse momento, servem como “filtro” para interpretar os dados na realidade. Como ativam emoções desagradáveis, o indivíduo lança mão de estratégias de enfrentamento que, momentaneamente, aliviam as emoções desagradáveis, mas ao longo do tempo reforçam cada vez mais os esquemas. Essas estratégias são a resignação, evitação ou compensação, descritas num próximo texto.

Outro conceito importante em Terapia do Esquema são os Modos de Esquemas, mas estes também ficam para um próximo manuscrito, assim como objetivos e técnicas de tratamento.

Para os interessados no tema, mas que não dispõe de tempo para ler os livros de Jeffrey Young, criador dessa terapia, um ótimo capítulo de livro foi escrito por Eliane Falcone: Terapia do Esquema pp264-288 do livro Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva. Wilson Vieira Melo (organizador): Sinopsys, 2014 – Novo Hamburgo: RS

 

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Disfunção executiva e seu impacto no dia a dia

As Funções Executivas correspondem a um conjunto de habilidades que, de forma integrada, permitem ao indivíduo direcionar comportamentos a metas, avaliar a eficiência e a adequação desses comportamentos, abandonar estratégias ineficazes em prol de outras mais eficientes e, desse modo, resolver problemas imediatos, de médio e longo prazo (Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes e Leite, 2008).

São habilidades mais associadas ao córtex pré-frontal e circuitos a ele relacionados e funcionam como um maestro ou general. Explico. Assim como uma orquestra precisa de um maestro para coordená-la e um exército precisa de um general para comandá-lo, as demais funções cognitivas como atenção, memória, linguagem e percepção, só para citar algumas, precisam das funções executivas para gerenciá-las. Já ouviu alguma vez alguém falando de que a inteligência só vale alguma coisa se a gente souber usá-la?

A boa adaptabilidade do indivíduo em seu ambiente depende em grande parte do bom funcionamento das funções executivas, pois estas também estão envolvidas na regulação emocional e em aspectos da cognição social (empatia, comportamentos socialmente adequados, etc). Na história ontológica de cada indivíduo, as funções executivas são as últimas funções cognitivas a serem totalmente desenvolvidas e as primeiras a serem prejudicadas em situações normais, pois o córtex pré-frontal só é totalmente mielinizado aos 18 anos (com resquícios até os 30 anos nos homens e 35 anos nas mulheres) e o primeiro a perder células neuronais com a chegada da terceira idade. Não é por acaso que alguns idosos perdem um pouco da inibição, fazem brincadeiras que nunca faziam e até “mexem” com mulheres mais jovens...

São inúmeras as condições clínicas que podem provocar alterações executivas, como TDAH, lesão crânio-encefálica, demências, depressão, transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade, estresse cotidiano acentuado, doença renal crônica em estágios mais avançados e abuso de drogas, entre muitas outras. Algumas dessas alterações podem ser muito nítidas e outras nem tanto, o que pode gerar desentendimentos e dificuldades nas áreas pessoal, acadêmica e profissional. Por esse motivo, torna-se relevante a divulgação de exemplos cotidianos de disfunção executiva para o público leigo.

Vejamos na tabela abaixo possíveis dificuldades relacionadas à comunicação e uma tarefa cotidiana como fazer compras (Malloy-Diniz, de Paula, Loschiavo-Alvares, Fuentes e Leite, 2010):

Componentes Executivos

Síndrome disexecutiva aplicada a problemas de comunicação

Síndrome disexecutiva aplicada a problemas diários – tarefa de fazer compras

Iniciação e Conduta

Dificuldade de iniciar uma conversação, com apresentação de afeto superficial e expressões limitadas.

Dificuldades em ir às compras, mesmo ao observar e perceber a necessidade de reposição de itens alimentares.

Inibição de Respostas

Uso de comentários inapropriados, dificuldade em esperar o momento de falar

Compras impulsivas e de itens desnecessários

Persistência na tarefa

Perda de interesse na conversação, dificuldade em manter o foco

Desistência das compras

Organização

Pobre organização verbal; uso de volteios, sem abordar a temática central.

Não confecção de listas de compras, não organização dos itens por categorias, ineficiente manejo do tempo na tarefa de compras.

Abstração

Dificuldade em generalizar a conversação e em responder questões mais gerais.

Dificuldades em encontrar produtos substitutos para compras.

Conscientização

Dificuldades em compreender pistas de outras pessoas, relacionadas ao não interesse na sua fala, não consciência das suas dificuldades na comunicação

Não tem consciência de que a realização de compras é motivo de preocupação

 

Além desses componentes executivos citados, existem vários outros, como memória de trabalho (operacional), planejamento, flexibilidade cognitiva, automonitoramento, fluência verbal e motora, seleção/direcionamento para alvos mais importantes, velocidade de processamento, controle executivo da atenção, tomada de decisões e regulação emocional. Com essa quantidade de componentes (e frequentemente descobrem outros), não fica difícil imaginar a complexidade de tal conceito. Muitos autores consideram que o Controle Inibitório, Memória de Trabalho e Flexibilidade Cognitiva são os componentes principais.

É importante frisar que o fato de uma pessoa ter um déficit ou alteração em um ou alguns componentes executivos, não quer dizer necessariamente que todos os componentes estão prejudicados. Também é importante ressaltar que os déficits executivos podem ser permanentes ou temporários e que não é preciso obrigatoriamente ter uma patologia para experimentar dificuldades em alguns componentes executivos, pois práticas educativas inadequadas, por exemplo, podem estar por detrás de algumas dessas dificuldades. Como todas as outras funções, os componentes executivos devem ter treinados ou estimulados já na infância.

Como já exposto, alterações executivas podem causar impacto negativo em diversas áreas da vida e com bastante freqüência as pessoas que sofrem com tais sintomas (após sofrerem patologias, por exemplo) são rotuladas como “preguiçosas”, “que não se ajudam”, “irresponsáveis”, “que só querem se aposentar e não trabalhar mais” e assim por diante. Isso pode contribuir para o surgimento de crenças centrais que influenciam o indivíduo a se comportar de modo que reforce cada vez mais as disfunções executivas, que por sua vez reforçam as crenças (pensamentos rígidos e inflexíveis), surgindo desse modo um círculo vicioso.

Na suspeita de alterações em componentes executivos, particularmente em casos sutis, torna-se importante, portanto, a procura de profissionais habilitados que possam fazer a distinção entre dificuldades normais, que todos podem experimentar, e déficits executivos. Há atualmente diversas formas de auxiliar essas pessoas, entre as quais está a psicoterapia, terapia ocupacional, reabilitação neuropsicológica e o tratamento medicamentoso, o que certamente aumentará a qualidade de vida dos indivíduos acometidos com disfunções executivas.

 

Referências:

Fuentes, D. e cols. Neuropsicologia: teoria e prática. Artmed, 2008. Porto Alegre: RS

Malloy-Diniz, L. F. e cols. Avaliação neuropsicológica. Artemed, 2010. Porto Alegre: RS

 

 

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Terapia Focada na Compaixão e os três sistemas evolutivos de regulação do afeto

Confesso que fiquei um tanto quanto receoso quando ouvi falar pela primeira vez da Terapia Focada na Compaixão, um modelo que faz parte da “Terceira Onda” dentro das Terapias Cognitivas. Bastou a leitura de um único capítulo, no entanto, para que o preconceito fosse embora e em seu lugar surgisse a vontade de continuar estudando.

Terapia Focada na Compaixão é um modelo que integra vários conceitos oriundos da Psicologia Evolucionista e, ao invés de mostrar ao paciente a disfuncionalidade do seu pensamento, busca ajudá-lo a compreender onde e de que maneira o indivíduo se fixou em formas inúteis, ainda que compreensivas, de tentar aumentar o seu sentimento de segurança perante as ameaças.

Sinceramente, o que mais me chamou atenção foram os conceitos oriundos da Psicologia Evolucionista, atualmente umas das abordagens psicológicas que mais fazem sentido, pelo menos no meu entendimento. Entre esses conceitos, os sistemas de regulação do afeto são bem interessantes, fáceis de usar como psicoeducação e ajudam a explicar a origem de vários problemas psicológicos.

O primeiro sistema de regulação do afeto é o sistema de defesa-ameaça, onde a mensagem subjacente é “Proteja-se”. É um sistema compartilhado por todas as espécies animais e que serve para nos proteger de um perigo real ou imaginado.

O sistema de defesa-ameaça detecta diferentes tipos de ameaças rapidamente e logo em seguida processa a informação e escolhe uma reação emocional (raiva, medo, ansiedade, nojo/aversão) e uma resposta comportamental adequada (imobilização, luta, fuga, submissão).

É um sistema essencial, pois é ele que nos faz detectar perigos e garantir nossa sobrevivência. Por outro lado, quando uma pessoa funciona nesse sistema a maior parte do tempo, pode se tornar hipervigilante e pouco disponível para outros tipos de atividades, o que pode estar na gênese de problemas psicológicos. Diversos tipos de patologia estão associados a uma ativação excessiva do sistema defesa-ameaça, como comportamentos de evitação, comportamento agressivo e antissocial ou transtornos de ansiedade.

O segundo sistema é chamado Procura de recursos e de recompensas (drive) é foi concebido para propiciar uma sensação de bem-estar, para criar sentimentos positivos que orientem, motivem e encorajem para a procura de recursos e recompensas vantajosas. Comida, sexo, relações de amizade, status e reconhecimento são importantes para que o indivíduo sinta alegria, vitalidade e prazer.

Atividades prazerosas são essenciais para a sobrevivência; ativam mecanismos cerebrais de recompensa, promovendo flexibilidade e satisfação de necessidades biológicas (comida, sexo, reprodução) e relações compensadoras. Quando esse sistema está ativado, todos os aspectos da mente ficam focados nos objetivos até que se consiga alcançá-los.

Mantendo esse sistema equilibrado com os outros, obtemos claras vantagens em direção a importantes objetivos de vida. No entanto, desequilíbrio ou disfunção nesse sistema pode estar por trás de transtornos de humor (mania no transtorno bipolar), uso de substâncias ou busca por esportes radicais muito perigosos.

Além disso, se um indivíduo falha em alcançar um objetivo ou está tentando constantemente impressionar os outros, isso poderá levar à ativação simultânea do sistema de defesa-ameaça. Quando esses dois sistemas estão ativados ao mesmo tempo, isto leva à ansiedade, à frustração e até a raiva, fazendo com que indivíduos se envolvam mais facilmente em comportamentos agressivos.

Por fim, temos o sistema de afiliação, de calor e afeto. Esse sistema está associado à vinculação e tem como função tranqüilizar e acalmar o indivíduo, quando este não está focado em ameaças ou na procura de recursos. É diferente do entusiasmo ou da ausência de ameaça, pois, quando esse sistema se encontra ativado, o indivíduo se sente bem, seguro e ligado aos outros.

Além disso, enquanto nos sistemas anteriores os relacionamentos interpessoais são secundários à proteção e à aquisição de bens e recursos, o sistema de afiliação, calor e afeto implica a experiência de estar seguro, tranqüilo, no momento presente. Relações interpessoais calorosas, baseadas na partilha e no afeto, são centrais para o desenvolvimento e maturação desse sistema.

Desde o seu nascimento, o ser humano necessita de cuidados parentais, sendo o estabelecimento de vínculos sociais um requisito essencial para a sobrevivência. A procura de calor e afeto e a proximidade com uma figura de vinculação segura constitui uma estratégia inata para a regulação do afeto.

Uma criança que tem uma vinculação segura, que foi tranqüilizada e amada, pode facilmente evocar essas memórias emocionais em situações de stress, o que vai ajudá-la, ao longo da vida, a regular o afeto através de um mecanismo de autotranquilização.

Por outro lado, uma criança com vinculação insegura, mais facilmente desenvolve um sistema defesa-ameaça hipersensível e hiperreativo e um sistema de afiliação subdesenvolvido. Estão mais propensas a psicopatologias e tem maior tendência a perceber o outro como fonte de ameaça (possibilidade do outro me controlar, magoar ou rejeitar) e facilmente se tornam muito focadas no alcance de status, estando, portanto, menos propensas a desenvolverem comportamentos de prestação de cuidados com o self e com os outros.

Particularmente, acredito que esses sistemas de regulação do afeto estão amplamente relacionados, de forma congruente, no sentido epistemológico, com a Terapia do Esquema, outra abordagem da chamada Terceira Onda das TCCs. Os três sistemas ajudam a explicar, pelo menos em parte, a origem de vários esquemas iniciais desadaptativos, como esquema de  Abandono, Desconfiança/Abuso, Vulnerabilidade ao Dano/Doença, Busca de Aprovação/Reconhecimento e Arrogo/Grandiosidade, só para citar alguns.

O objetivo último da Terapia Focada na Compaixão é o de equilibrar a atuação dos sistemas de regulação do afeto, promovendo a ativação do sistema de afiliação, de calor e afeto. Ao estimular esse sistema, procura-se desenvolver competências de autotranquilização, de autocompaixão e de ligação/prestação de cuidados aos outros, diminuindo assim sentimentos como vergonha e autocriticismo.

Frente à complexidade do ser humano, novas abordagens psicoterápicas são sempre bem vindas para nos ajudar a entender e aliviar o sofrimento dos pacientes, desde que com bases científicas e epistemologicamente congruentes com as terapias cognitivas tradicionais.

 

Fonte: A maioria das informações desse manuscrito foram literalmente transcritas do capítulo “Terapia Focada na Compaixão” (Rijo, Motta, Silva, Brazão, Paulo e Gilbert) do livro “Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva”. Wilson Vieira Melo (organizador) Artmed, 2014.

 

 

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Quais características de pacientes com ideações suicidas que mais preocupam?

Possivelmente os pacientes com ideações suicidas ou que já cometeram tentativas de suicídio são os que mais preocupam os psicoterapeutas. Normalmente são pessoas com sofrimento psicológico acentuado e que precisam de intervenção precisa e imediata.

Pensamentos sobre suicidar-se são relativamente comuns em pacientes que procuram psicoterapia, mas boa parte destes não chegam a cometer um ato suicida ao longo de suas vidas. Embora todos os pacientes nessa situação necessitam de atenção especial, quais destes pacientes estão em maior situação de risco?

Wenzel, Brown e Beck (2010) descreveram alguns correlatos de atos suicidas e um breve resumo destas características é descrito nesse manuscrito com o objetivo de divulgar essas informações aos psicólogos clínicos e ao público leigo em geral. Ressalta-se que nenhuma das variáveis sozinha é suficiente para desencadear um ato suicida e, na verdade, esses fatores se acumulam e interagem entre si para aumentar a vulnerabilidade de uma pessoa ao comportamento suicida (Wenzel, Brown e Beck, 2010).

Variáveis demográficas

As variáveis demográficas associadas ao ato suicida são, em si, as de menor interesse para o clínico, pois muito desses fatores não podem ser modificados (idade, gênero, etc.). Contudo, os clínicos devem estar cientes desses grupos demográficos de alto risco para usarem esse conhecimento quando determinarem o nível apropriado de monitoramento individual para seus pacientes (Wenzel, Brown e Beck, 2010). Algumas dessas variáveis são:

· Homens são mais propensos a morrerem por suicídio do que mulheres, talvez porque os homens têm maior probabilidade do que as mulheres de usarem meios letais.

· A morte por suicídio é mais comum entre as populações de mais idade e de menor condição financeira.

· Homens com parceiros do mesmo sexo nos últimos 5 anos são 2,4 vezes mais propensos a tentar suicídio do que os homens que relataram terem tido apenas parceiras do sexo oposto durante os últimos 5 anos. Não há prevalência de tentativas de mulheres em função de gênero dos seus parceiros ao longo dos últimos anos.

· O desemprego prediz o suicídio independentemente de outros fatores de risco.

· Os indivíduos que morreram por suicídio e aqueles que tentaram suicídio têm menos anos de escolaridade do que os indivíduos não suicidas.

· É mais comum que os pacientes suicidas sejam solteiros, divorciados ou viúvos em relação aos pacientes não suicidas recebendo cuidados psiquiátricos.

Variáveis diagnósticas

Doenças como a AIDS, o câncer, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a dor crônica, doença renal em estágio terminal e os transtornos neurológicos severos estão associados a um maior risco de ideação suicida, de tentativas de suicídio e de morte por suicídio. Os autores citados nesse texto mostram estudos indicando que 30 a 40% dos indivíduos que morrem por suicídio possuem uma afecção médica.

A presença de um ou mais tipos de perturbações psiquiátricas é a variável central na etiologia de atos suicidas, já que 90% ou mais dos indivíduos que morrem por suicídio são diagnosticados com um ou mais transtornos psiquiátricos.

De todos os tipos de perturbações psiquiátricas, a relação entre depressão e os atos suicidas tem sido a mais extensivamente estudada. Aproximadamente 15% dos pacientes com transtorno depressivo maior relatam que realizaram uma tentativa de suicídio em algum momento em suas vidas.

Pacientes com transtorno bipolar, transtorno relacionados ao uso de substâncias, esquizofrenia e os transtornos do espectro da esquizofrenia também tem o risco aumentado de cometer suicídio comparados com indivíduos com as mesmas características demográficas, mas sem esses diagnósticos.

Pesquisas também demonstraram que o risco para atos suicidas é alto em pacientes com certos diagnóstico do eixo II, como transtorno de personalidade Borderline e Antissocial.

Variáveis do histórico psiquiátrico

Talvez o mais potente preditor do suicídio seja a presença de tentativas prévias, especialmente no 1º ano após a alta do hospital por aquela tentativa. A estimativa é de que os indivíduos que já cometeram uma tentativa de suicídio são de 38 a 40 vezes mais propensos a eventualmente morrerem por suicídio do que seria esperado. Múltiplas tentativas de suicídio são particularmente associadas a um aumento no fator de risco para subseqüentes comportamentos suicidas.

O abuso físico e sexual violento na infância deve ser encarado como maiores fatores de risco para futuras tentativas de suicídio do que outras formas de abuso, como molestamento e abuso verbal. Estudos indicam que o abuso físico e sexual na infância devem ser considerados durante uma avaliação de risco de suicídio.

Um histórico familiar de suicídio também está associado a tentativas de suicídio e a mortes por suicídio. Além disso, existem evidências de transmissão genética do risco aumentado para atos suicidas, independente da transmissão genética do risco para perturbações psiquiátricas, com aproximadamente 43% da variação no comportamento suicida explicada pela genética.

Portanto, é provável que o histórico psiquiátrico aumente o risco de atos suicidas através de caminhos psicológicos, ambientais e biológicos.

Variáveis psicológicas

Em contraste com as variáveis demográficas e de histórico psiquiátrico, as variáveis psicológicas são de fato passíveis de serem modificadas por meio de intervenções psicoterapêuticas focadas. Essas variáveis explicam, pelo menos em parte, a associação entre as variáveis demográficas, diagnósticas e de histórico psiquiátrico com a ideação suicida e os atos suicidas. As cinco classes de variáveis psicológicas são a desesperança, cognições relacionadas ao suicídio, impulsividade aumentada, déficits na resolução de problemas e perfeccionismo.

Como visto anteriormente, a depressão é um dos diagnósticos mais associados com ideações e atos suicidas, mas a maioria das pessoas com depressão não tenta tirar a própria vida, mesmo pensando de tempos em tempos. As pesquisas de Beck mostram que o aspecto específico da depressão mais associada ao tema do suicídio é a desesperança. Níveis altos de desesperança, independente da severidade da depressão, estão associados com altos níveis de intenção suicida.

Em relação às cognições relacionadas ao suicídio, a ideação suicida é um dos componentes centrais dos atos suicidas. Pesquisas demonstraram que a ideação suicida é um forte preditor de tentativas e morte por suicídio. Como a ideação suicida, a intenção suicida é fundamentalmente uma variável cognitiva, já que é associada com atos mentais associados com a motivação de cometer suicídio.

Outra variável cognitiva relacionada aos atos suicidas é a presença de uma ideação ou intenção homicida, pois ambos são associados à agressão e violência.

No que se refere à impulsividade aumentada, não há um consenso entre os autores em como essa variável atua, mas é provável que a impulsividade trabalhe conjuntamente com um número de outras variáveis para aumentar a probabilidade de que uma pessoa experimentará sintomas compatíveis com vários tipos de transtornos psiquiátricos e de que tendências cognitivas e comportamentais associadas à ideação suicida e a atos suicidas serão ativadas.

No que tange à resolução de problemas, uma grande quantidade de pesquisas demonstrou que indivíduos que confirmam uma ideação suicida são caracterizados por habilidades mais pobres na resolução de problemas do que indivíduos que não confirmam uma ideação suicida. O suicídio, na verdade, é considerado uma abordagem desadaptativa para a resolução de problemas.

De modo geral, pesquisas demonstraram que a inabilidade de resolver problemas e as atitudes negativas a respeito da própria habilidade de solucionar problemas são características tanto daqueles que relatam ideação suicida quanto daqueles que realizaram tentativas de suicídio.

Em se tratando do perfeccionismo, o subtipo dessa variável mais associado com a desesperança e ideação suicida é o perfeccionismo socialmente prescrito, definido como uma dimensão interpessoal envolvendo percepções da própria necessidade e habilidades de atender aos padrões e expectativas impostos pelos outros. O perfeccionismo socialmente prescrito é elevado em adolescentes cujas tentativas são caracterizadas por um alto grau de intenção de morrer.

Fatores de riscos proximais

Os fatores descritos até o momento são considerados distais, ou variáveis que formam as fundações para suicídios tentados e consumados. Fatores proximais, em contraste, são associados de perto ao evento suicida e podem ser encarados com desencadeantes ou gatilhos para o comportamento suicida.

Fatores de risco proximais trabalham junto com fatores de risco distais para criar um ambiente que é fértil para um ato suicida. Talvez o mais potente fator de risco proximal seja a presença de uma arma de fogo em casa. Outros fatores de risco proximais incluem a presença de medicações potencialmente letais, eventos estressores (problemas relacionados ao trabalho, doenças físicas, dificuldades financeiras, separação, etc) e, para os jovens, exposição aos atos suicidas de outros.

Recentemente, um grupo de trabalho de especialistas da American Association for Suicidology identificou três sinais de alerta que indicam uma intervenção imediata:

a) Ameaçar ferir ou matar a si mesmo;

b) Procurar formas de matar a si mesmo, como buscar acesso a pílulas, armas ou outros meios;

c) Falar ou escrever sobre a morte, sobre morrer ou sobre o suicídio.

Considerações finais

O suicídio é um tema delicado e a maioria dos pacientes deve ser perguntada a respeito nas entrevistas iniciais, particularmente se tiverem algumas características descritas acima. Acreditamos que o psicólogo não deve (ou não deveria) ter medo ou receio de falar ou perguntar sobre assuntos relacionados ao suicídio.

Além da avaliação clínica, existem escalas psicológicas, como as Escala Beck de Depressão, Suicídio e Desesperança, para ajudar o profissional a avaliar cada situação e tomar as devidas providências. É desnecessário dizer, no entanto, que o bom senso, supervisão e cuidado do profissional (principalmente os mais inexperientes) devem prevalecer. Um paciente sem queixas de ideações suicidas, obviamente, não precisa responder um número excessivo de perguntas ou escalas sobre o tema, por exemplo.

No que se refere ao tratamento, pelo menos dentro das Terapias Cognitivo-Comportamentais, existem alguns protocolos baseados em evidências que podem ser usados com pacientes em situações de risco. Possivelmente há estratégias bem elaboradas nas diversas linhas de psicoterapia. Cada psicólogo deve buscar se aprimorar dentro do que acredita ser melhor.

É imprescindível também que os psicólogos encorajem os pacientes a procurarem avaliação médica, caso ainda não o tenham feito, pois, entre outros motivos, há um componente genético, provavelmente um sistema serotoninérgico deficiente, particularmente no córtex pré-frontal.

 

Referências

 

 

Basco, M. R.; Rush, A. J. Terapia cognitivo-comportamental para transtorno bipolar. 2ed. Artmed: Porto Alegre, RS: 2009.

Beck, A. T.; Alford, Brad. A. Depressão. Causas e tratamento. 2ed. Artmed. Porto Alegre, RS: 2011.

Dattílio, F. M.; Freema, A.; Estratégias cognitivo-comportamentais em situações de crise. 2ed. Artmed, Porto Alegre, RS: 2004.

Linehan, L. Terapia Cognitivo-comportamental para transtorno da personalidade borderline. Artmed: Porto Alegre, RS: 2010.

Sudak, D. M.; Combinado terapia cognitivo-comportamental e medicamentos. Uma abordagem baseada em evidências. Artmed: Porto Alegre, RS: 2012.

Wenzel, A.; Brown, G. K.; Beck, A. T.; Terapia Cognitivo-Comportamental para pacientes suicidas. Artmed: Porto Alegre, RS: 2010.

Young, J. E.; Klosko, J. S.; Weishaar, M. E. Terapia do esquema. Guia de técnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. Artmed, Porto Alegre, RS: 2008

 

 

 

 

 

 

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Você se faz de vítima?

De acordo com Robert Leahy (2008), um sério impedimento para mudar em terapia é que o paciente frequentemente se vê como vítima inocente. O autor supracitado não está se referindo, nesse caso, aos pacientes que realmente foram traumatizados durantes suas vidas com abusos físicos, psicológicos ou sexuais, por exemplo, mas se referindo às pessoas que veem eventos negativos comuns da vida como um sinal de que são vítimas inocentes.

Pessoas que se colocam na posição de injustiçadas, falhando em visualizar o seu papel (responsabilidade) nos problemas, podem ter dificuldades não só num processo psicoterapêutico, mas em vários lugares, como nos ambientes familiar, social ou profissional. Robert Leahy (2008) elaborou um questionário que, obviamente, não tem fins diagnósticos, mas pode ser útil para que as pessoas possam refletir a respeito desse tema. Por esse motivo, o transcrevo literalmente a seguir:

“Responda às seguintes questões o mais precisamente possível. Pense em como você se sente quando as coisas não estão indo bem. Não há respostas certas ou erradas. Responda sim ou não para cada questão”:

  1. Pessoas aproveitam-se de mim.

  2. Eu mereço um tratamento melhor.

  3. Eu não consigo o que quero por causas das outras pessoas.

  4. As outras pessoas deveriam mudar antes que eu tenha que mudar.

  5. Minhas experiências na infância me impediram de ser feliz.

  6. Eu queria que outras pessoas valorizassem o quanto me sinto mal.

  7. Eu queria poder me vingar de alguém.

  8. Eu me queixo sobre os meus problemas.

  9. Pessoas deveriam estar dispostas a ouvir minhas reclamações.

  10. Coisas terríveis têm acontecido comigo.

  11. Meus problemas são piores do que os problemas das outras pessoas.

  12. Se você me machucar, machucarei você

  13. O mundo é muito injusto.

  14. Eu não deveria ter de agüentar as coisas que acontecem comigo.

  15. Eu não tenho nenhuma boa opção.

Caso você tenha respondido vários “sim”, penso que vale a pena uma reflexão e uma análise das vantagens e desvantagens de se colocar (talvez inconscientemente) no papel de vítima ao longo de sua vida.

Sartre tem uma frase famosa que diz: “Não importa o que fizeram com você. O que importa é o que você faz com aquilo que fizeram com você”.

O que você tem feito com aquilo que fizeram (ou não) com você?

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Quais as possíveis conseqüências de um ambiente invalidante para a criança?

Sabe aquela velha historinha de que meninos não podem chorar, pois choro não é coisa de homem? Esse é um exemplo clássico de ambiente invalidante. Mas o que seria tal ambiente?

De acordo com Linehan (2010), um ambiente invalidante é aquele onde a comunicação de experiências privadas de crianças – emoções, ideias, sensações – é estabelecida com respostas erráticas, inadequadas ou extremas. Em outras palavras, a expressão das experiências privadas não é validada. Pelo contrário, costuma ser punida e/ ou banalizada. A experiência de emoções dolorosas, bem como os fatores que, para a criança que sente a emoção, parecem ser a causa da perturbação emocional, é desconsiderada.

Imagine uma criança pequena que sente medo (emoção) porque acredita que tem um bicho embaixo da sua cama (causa) e os pais dizem que não tem nada ali e não é para ela fazer escândalo. Em outro exemplo, pense numa criança que sente tristeza (emoção) porque um animal de estimação morreu (causa) e os pais dizem que era só um bicho e é só comprar outro. Ou ainda, visualiza uma criança que está feliz (emoção) porque tirou uma nota alta na escola (causa) e os pais dizem que não é para se sentir assim e que não fez mais do que a obrigação. Do mesmo modo, imagine uma criança que diz que gostou de uma roupa e os pais dizem que ela não sabe nada e quem escolhe são eles...

Todos esses são exemplos muito simples de um ambiente invalidante. A invalidação, segundo Lineham, tem duas características principais. Em primeiro lugar, ela diz ao indivíduo que ele está errado em sua descrição e em suas análises das suas próprias experiências, particularmente em suas visões sobre o que está causando suas emoções, crenças e ações. Em segundo lugar, atribui suas experiências a características ou traços de personalidade que são socialmente inaceitáveis (medroso, irritante, hiperativo, sonhador, etc). O que pode acontecer, segundo a autora supracitada, se o ambiente for sistematicamente invalidante ao longo da infância e adolescência?

  1. Inicialmente, por não validar a expressão emocional, o ambiente invalidante não ensina a criança a rotular suas experiências privadas (como dar nomes as suas emoções). A criança não aprende a modular a excitação emocional. Como os problemas da criança emocionalmente vulnerável não são reconhecidos, existe pouco esforço para resolvê-los. Fala-se que a criança deve controlar as emoções, ao invés de ensiná-la exatamente como fazer isso.

  2. Em segundo lugar, simplificando a facilidade de resolver os problemas da vida (“é só comprar um animal de estimação novo”), o ambiente não ensina a criança a tolerar a tensão ou a formar objetivos e expectativas realistas.

  3. Em terceiro lugar, dentro de um ambiente invalidante, normalmente são necessárias demonstrações emocionais extremas e/ ou problemas extremos para provocar uma resposta ambiental proveitosa (“Tipo, se chorar porque tenho um problema não adianta, vou fazer um escândalo”). Assim, o ambiente invalidante favorece o desenvolvimento de demonstrações emocionais extremas.

  4. Por fim, esse ambiente não ensina à criança quando deve confiar em suas respostas emocionais e cognitivas. Ao invés disso, o ambiente invalidante ensina a criança a invalidar ativamente as suas próprias experiências e vasculhar seu ambiente social em busca de sinais de como agir, sentir e agir (“Se tudo o que eu sinto é errado, melhor não confiar em mim mesmo”).

Quando as emoções primárias (medo, raiva, tristeza, nojo, surpresa e alegria) são sistematicamente invalidadas, é muito comum que entrem em ação as emoções secundárias ou sociais, como vergonha, culpa, inveja. Assim, uma pessoa pode sentir culpa por estar com raiva ou vergonha de sentir medo, por exemplo. Além disso, as crianças podem começar a interpretar (criar crenças) as emoções de modo disfuncional (Sou um fraco por estar triste; Sou uma pessoa má por sentir raiva, etc).

Deixo essa sugestão aos pais, portanto. Emoções, pensamentos e experiências infantis precisam ser aceitas, validadas. Caso os pais tenham dificuldade em nomear e lidar com suas próprias emoções e experiências, uma dica seria o auxílio de um(a) psicólogo(a).

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A “química dos esquemas” nos relacionamentos amorosos

Não é incomum ouvirmos de parentes, amigos e pacientes que rolou uma “química” ou atração muito forte no início de um relacionamento amoroso, mas depois de um tempo o que era aparentemente perfeito se tornou algo problemático e até traumático.

De acordo em Jeffrey Young, criador da Terapia do Esquema, muitas vezes essa atração nada mais é do que a “química dos esquemas”. Explico. Esquemas iniciais desadaptativos, de acordo com esse autor, é um conjunto de crenças, memórias (conscientes ou não) e sensações corporais relacionados a um tema padrão, ligados a altos níveis de afeto e verdades a priori. São desenvolvidos durante a infância e adolescência e “lutam” para sobreviver. Influenciam inconscientemente o indivíduo a agir de um modo que os perpetue cada vez mais.

Como são ligados a altos níveis de afetos dolorosos quando ativados, o indivíduo lança mão, sem consciência, de algumas estratégias de enfrentamento que, de início, aliviam a dor emocional, mas a longo prazo confirmam cada vez mais o esquema. Um desses modos de enfrentamento é chamado resignação ou manutenção (os outros são a evitação e compensação), onde o indivíduo se “entrega” ao esquema e faz justamente aquilo que o esquema diz. O indivíduo não usa essa estratégia porque gosta de sofrer, mas sim porque é algo familiar, foi assim a vida inteira e os humanos têm necessidade inata de coerência psicológica. Por mais ruim que seja, faz parte da estrutura psicológica. Vejamos alguns dos esquemas mais comuns que as pessoas podem desenvolver e exemplos de resignação, “ou química dos esquemas”:

Esquema de Abandono/Instabilidade: Conjunto de crenças (pensamentos rígidos), memórias e sensações onde o tema principal é o medo de ser abandonado, trocado por outra pessoa, medo constante de que pessoas importantes possam morrer ou ainda crença de que os relacionamentos podem acabar a qualquer momento porque nunca são duradouros. Exemplo de resignação ou “química do esquema”: tendência a se relacionar justamente com pessoas que não estão dispostas a ter um relacionamento sério, de má índole ou emocionalmente instáveis que provavelmente vão abandonar a pessoa, confirmando cada vez mais o esquema.

Esquema de Privação Emocional: Ideias de que suas necessidades emocionais de atenção, carinho, compreensão, empatia e segurança não serão atendidas por nenhuma pessoa ou ainda dificuldade de reconhecer essas necessidades emocionais. Química do Esquema: tendência a se relacionar com pessoas emocionalmente frias, que não demonstram afeto ou ainda, se relacionar com pessoas que moram muito distantes, como em outra cidade ou estado.

Esquema de Desconfiança/Abuso: Crenças de que podemos a qualquer momento ser abusados, humilhados, traídos ou roubados. Desconfiança generalizada quanto a intenção das pessoas. A idéia é que as outras pessoas sempre nos fazem mal de modo proposital. Química do esquema: tendência a se relacionar justamente com pessoas exploradoras, que maltratam ou abusam de algum modo.

Esquema de Defectividade/Vergonha: Crença de que se é inferior, sem valor, indigno de ser amado e com supostos defeitos que causam vergonha. Química do esquema: Se relacionar com pessoas muito julgadoras, críticas e com tendência a focalizar sempre nos aspectos negativos.

Os esquemas iniciais desadaptativos, quando ativados, parecem serem verdades absolutas, embora não o sejam. As estratégias de enfrentamento são difíceis de serem modificadas porque foram adaptativas na infância. Entretanto, o indivíduo com esquemas falha em perceber que o ambiente atual já não é o de infância, onde os esquemas foram formados, e continua usando as mesmas estratégias que atualmente são disfuncionais.

Portanto, cuidado com a “química” logo no início de um relacionamento amoroso. Pode ser seus esquemas operando silenciosamente fora da sua consciência. Pessoalmente, acredito cada vez mais que os relacionamentos mais saudáveis são aqueles construídos aos poucos, sob uma base sólida de prudência, respeito, ética, assertividade e também uma dose de “química saudável”. Como disse Skinner, que outro nome para o amor poderíamos dar senão Reforço Positivo?

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Relação entre emoções primárias e secundárias

As emoções são reações fisiológicas herdadas ao longo da evolução da espécie e, entre outras funções, preparam o organismo para alguma reação frente a determinadas situações do ambiente. É como se a emoção dissesse para o corpo: “Está vendo essa situação no ambiente? Agora aja dessa maneira para resolver isso!”.

Frente ao perigo, por exemplo, sentimos medo e somos compelidos a fugir ou nos proteger. Quando comemos algum alimento que não nos fez bem, ao vermos o mesmo alimento posteriormente, podemos sentir nojo, e assim acontece com todas as emoções. Cada emoção tem as suas funções.

De modo geral, há um consenso de que há seis emoções primárias, a saber: o medo, a tristeza, a raiva, o nojo, a surpresa e a alegria. Para alguns autores o amor também seria uma emoção primária. São consideradas primárias porque podem ser “sentidas” por qualquer ser humano (e por varias espécies de animais), independente da cultura. Também são conhecidas como emoções básicas.

Além das emoções primárias, no entanto, também temos as emoções secundárias, ou sociais. Essa classe de emoções, embora herdadas biologicamente, são mais ou menos ativadas e expressadas dependendo de cada cultura. Enquanto as emoções primárias são mais dependentes de estruturas subcorticais do cérebro, as emoções secundárias estão mais associadas com o córtex, particularmente a região pré-frontal.

De acordo com algumas teorias da terapia cognitiva construtivista, muitas vezes sentimos emoções primárias, absolutamente normais, e essas emoções acabam sendo invalidadas pelo ambiente onde vivemos. Nessas situações, podemos criar pensamentos acerca das emoções primárias, como: “Sou um fraco por me sentir triste”; “Sou uma pessoa má por sentir raiva”, etc.

Com sucessivas invalidações, pode acontecer de aos poucos essas emoções ficarem difíceis de serem percebidas pelas pessoas. Surgem então, com muita força, as emoções secundárias, com vergonha, culpa, inveja. Desse modo, a pessoa, além das crenças negativas sobre as emoções primárias, pode ter vergonha de ter medo, culpa por sentir raiva e assim por diante. Quando as emoções primárias são sistematicamente invalidadas, é comum que as pessoas apenas digam que “estão mal”, “angustiadas”, etc., mas não conseguem nomear, especificamente, nenhuma emoção.

Para que as pessoas interessadas possam entender melhor a relação entre emoções primárias e secundárias, vale à pena transcrever um quadro retirado do livro “Em busca de Espinosa: Prazer e dor na ciência dos sentimentos” (Editora Companhia das letras, 2004), de António Damásio:

Emoção Secundária: Embaraço; Vergonha; Culpa

EEC (Estímulo emocional competente – que ativa uma emoção): identificação de um problema no comportamento ou no corpo do próprio indivíduo.

Consequencias: evitação da punição imposta por terceiros; reequilíbrio do próprio indivíduo, do outro, ou do grupo; policiamento das regras de comportamento social.

Base (Emoções primárias): Medo; Tristeza.

.................

Emoção Secundária: Desprezo, indignação

EEC: violação de normas de conduta por parte de outra pessoa.

Consequencias: punição da violação; policiamento de regras de comportamento social.

Base: Nojo; raiva.

.................

Emoção Secundária: Simpatia; compaixão.

EEC: o sofrimento de outro indivíduo.

Consequencias: conforto; reequilíbrio do outro ou do grupo.

Base: Apego (amor); tristeza

..................

Emoção Secundária: Espanto; admiração; elevação; gratidão; orgulho

EEC: reconhecimento (no outro ou no próprio indivíduo) de uma contribuição para a cooperação.

Consequencias: recompensa da cooperação; policiamento da tendência para a cooperação.

Base: Felicidade; alegria.

....................

Como se pode notar, também possuímos emoções secundárias prazerosas de sentir, mas como via de regra as pessoas procuram a psicoterapia por não estarem bem, uma das coisas mais comuns em psicoterapia é desvendar qual a emoção primária está pro trás das emoções secundárias.

Espero que esse simples manuscrito ajude-o a pensar sobre quais emoções primárias estão “escondidas” e quais as crenças (pensamentos) que você criou acerca das emoções, afinal, “muitas vezes os problemas não são os fatos, mas a maneira como pensamos sobre os fatos”. Nesse caso, os “fatos” concretos, absolutamente normais, são as emoções.

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Alterações linguísticas relacionadas ao hemisfério direito

Resumo feito a partir do manual da Bateria Montreal de Avaliação da Comunicação (MAC) com o objetivo de divulgar informações ao público leigo sobre Alterações Linguísticas relacionadas ao hemisfério direito.

No último século, houve uma evolução importante no que se refere ao modo de entender os papéis dos hemisférios cerebrais no processamento lingüístico. Na segunda metade do século XIX, os avanços revelaram o papel preponderante do hemisfério esquerdo; na segunda metade do século XX, foi claramente demonstrado que a integridade dos dois hemisférios cerebrais é igualmente necessária para uma comunicação eficaz.

O avanço dos conhecimentos teóricos e clínicos permite hoje que se reconheçam distúrbios da comunicação depois de acometimentos neurológicos do Hemisfério Direito. No entanto, como essas alterações geralmente são mais sutis que acometimentos no hemisfério esquerdo, muitas vezes passam despercebidas pelos profissionais da saúde, pois lesões do hemisfério direito não afetam a forma da linguagem como fonologia ou a sintaxe, mas seguramente podem prejudicar os componentes do discurso e da pragmática.

Distúrbios da comunicação em lesados de Hemisfério Direito (LHD)

Uma lesão cerebral direita pode levar a problemas de comunicação verbal e afetar os componentes discursivos, pragmático, léxico-semântico e prosódicos da linguagem. Salienta-se que nem todos dos LHD apresentam tais dificuldades. Atualmente, estima-se que a metade desta população neurológica caracteriza-se por déficits em um ou mais desses componentes.

Componentes Discursivos

As habilidades de discurso permitem que o indivíduo transmita informações sob a forma de conservação (discurso conversacional ou dialógico), de explicação de procedimentos (discurso procedural), de descrição de fatos, ambientes, eventos (discurso descritivo) ou de narrativa de uma história, de um acontecimento (discurso narrativo).

A dimensão discursiva da linguagem tem sido suscetível a um déficit no quadro de lesão cerebral direita. No nível expressivo, o discurso dos LHD é frequentemente menos informativo, com forte tendência a um discurso tangencial. Também podem apresentar dificuldade em produzir de forma adequada referências.

No nível receptivo, vários estudos referem à dificuldade dos LHD em integrar o conjunto de elementos de uma história e uma idéia total coerente, com o intuito de processar as inferências necessárias para uma compreensão adequada e eficaz. Em geral, é difícil para um bom número de pacientes LHD captarem a idéia central de um discurso ouvido ou lido, dar um título para uma história ou ainda escolher uma frase que resuma o tema principal.

Os déficits de macroestrutura discursiva podem estar presentes nos indivíduos LDH, tanto em nível receptivo quando no expressivo, e indicam, entre outros, um prejuízo das habilidades inferenciais e de síntese, assim com certos componentes das funções executivas.

Em suma, observam-se nos LHD dificuldades de processamento do discurso conversacional, com prejuízo da troca de turnos, da manutenção do assunto (discurso tangencial), de habilidades pragmático-discursivas, de como aprender a intenção do interlocutor e conduzir o discurso com base nela. No discurso narrativo, também são descritos prejuízos na construção de histórias baseadas em estímulos visuais desordenados, além de déficit no reconto de histórias, com omissão de informações importantes para a compreensão do texto.

Componentes pragmáticos

A pragmática refere-se às habilidades lingüísticas que permitem a um indivíduo processar – compreender e/ ou expressar – as intenções de comunicação de acordo com um dado contexto. Para que essas intenções sejam processadas, é necessário, muitas vezes, que o indivíduo faça inferências, ou seja, com base no seu conhecimento de mundo e nas informações explícitas, compreenda ou produza informações implícitas.

As habilidades pragmáticas podem, então, ser chamadas de pragmático-inferenciais. Durante uma conversação, sabe-se que os LHD têm, às vezes, dificuldade de se colocar no lugar do interlocutor. Eles podem, entre outras coisas, não respeitar os atos de fala, de manter o contato visual constante com seu interlocutor e de respeitar o tema do assunto. Podem demonstrar dificuldade de adaptar sua mensagem lingüística ao contexto comunicativo, considerando as informações que são ou não conhecidas do interlocutor, conhecimentos geralmente descritos como sendo compartilhados.

No nível receptivo, os LHD podem ser incapazes de compreender os atos de fala em que a intenção não esteja explicitamente mencionada na mensagem lingüística. Essas habilidades pragmático-inferenciais são também alvo de dificuldades quando o processamento de metáforas é necessário, assim como também o é toda forma de linguagem não-literal. Em tais casos, para que um enunciado seja bem compreendido, o ato de fala ou a metáfora devem estar inseridos em um contexto preciso.

Componentes léxico-semânticos

A dimensão léxico-semântica da linguagem faz referência à capacidade de compreender e de expressar palavras, isto é, está relacionada com o processamento lingüístico no nível da palavra. Por exemplo, em uma tarefa de evocação lexical ou fluência verbal em que a pessoa é orientada a dizer a maior quantidade possível de palavras com base em algum critério, os LDH tendem a dizer menos palavras do que o grupo-controle, ativando ainda relações semânticas periféricas quando julgam palavras que não têm uma forte ligação entre elas e que são pouco prototípicas.

Os indivíduos LHD podem também apresentar habilidades deficitárias para estabelecer relações semânticas entre as palavras. Essas dificuldades são ainda maiores quando os pacientes são solicitados a acessar a categoria precisa, a fim de que expliquem as relações entre duas ou mais palavras, como legumes e utensílios domésticos. No conjunto, os déficits léxico-semânticos dos LHD são particularmente observados quando eles precisam processar palavras isoladas de pouca concretude e pouco freqüentes na sua língua materna.

Em suma, os LHD apresentam, por vezes, problemas léxico-semânticos, que afetam ou a capacidade de evocar as palavras ou a habilidade de aprender a relação entre elas, podendo, ainda, apresentar dificuldades de tratar o sentido metafórico das palavras.

Componentes prosódicos

A prosódia consiste na modulação de parâmetros supra-segmentares da linguagem – freqüência, intensidade e duração – para transmitir uma intenção comunicativa lingüística ou emocional. A prosódia lingüística abarca a acentuação lexical (tonicidade que varia entre as diferentes sílabas na língua portuguesa brasileira), enfática (por exemplo, “JOÃO, pega o pão” versus “João, pega o PÃO) e a expressão dos diferentes tipos de frases (afirmação, interrogação). A prosódia emocional trata das variações de entonação que permitem a transmissão de sentimentos (raiva, alegria, surpresa). Em LHD, os déficits englobam a prosódia emocional de maneira mais acentuada, mas o prejuízo também é notado no processamento da prosódia lingüística.

Do ponto de vista clínico, no nível expressivo, observa-se uma entonação monótona nos pacientes LHD. Essa população tende a produzir padrões de entonação emocional semelhantes aos dos indivíduos neurologicamente saudáveis; caracterizam-se, porém, por uma importante redução das variações de tonalidade. Por essa dificuldade em modular a tonalidade, eles podem apresentar déficits na transmissão de mensagens lingüísticas, principalmente quando precisam se comunicar nesta modalidade. As pausas entre as palavras também podem se mostrar inadequadas.

No nível receptivo, os LHD podem apresentar dificuldades em compreender a intenção comunicativa transmitida pela prosódia do interlocutor. Quando submetidos a uma tarefa de compreensão de prosódia emocional, a identificação do sentimento transmitido parece ser inadequada se a frase ouvida tiver um conteúdo lingüístico neutro.

Rochele, P. F.; Parente, M. A. M. P.; Côté, H.; Ska, B.; Joanette, Y.; Bateria MAC. Manual Introdutório. Pró-fono, 2008. Barueri: SP

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Distinção entre Preocupações Produtivas e Improdutivas

Distinção entre preocupações produtivas ou improdutivas

Na prática clínica as preocupações estão entre as queixas mais frequentes e normalmente surgem em forma de perguntas, como: “Será que vai dar certo”?;  “Vou conseguir pagar minhas contas”?; “Será que meu filho está bem”? Essas e outras preocupações, muitas vezes bem mais catastróficas, povoam a mente de muitas pessoas que em vão tentam se livrar das preocupações afastando-as de sua consciência ao invés de questioná-las. Ao afastar uma preocupação, por um breve momento a ansiedade diminui, no entanto, acaba voltando posteriormente. O afastamento das preocupações da mente é um exemplo de reforço negativo, onde o alívio momentâneo da ansiedade reforça o comportamento de se esquivar das preocupações.

A preocupação não é necessariamente ruim.  Como qualquer outra característica humana, tem uma função filogenética importante, pois antevê possíveis problemas que poderão ser resolvidos para não sermos pegos de surpresa. O problema começa quando nos preocupamos com coisas que não temos o mínimo controle ou que tem probabilidade muito pequena de acontecer. Há estudos que mostraram uma hiperatividade no córtex pré-frontal em pessoas que se preocupam excessivamente. Não por acaso uma das várias funções dessa região é a Antecipação.

Robert Leahy (2006) costuma distinguir as preocupações entre produtivas e improdutivas (ou úteis e inúteis). As primeiras são aquelas que podem ser transformadas em solução de problemas. São preocupações que, se o indivíduo não tomar uma providência, é provável que algum desfecho negativo aconteça. Se uma pessoa tem muitos compromissos durante o dia e tem uma prova difícil na semana seguinte, a preocupação de encontrar um tempo para estudar é produtiva, já que diminuem as chances de uma nota baixa, o que é bem provável de acontecer caso o indivíduo não estude.

Já as preocupações improdutivas são aquelas previsões que o indivíduo faz que até podem vir a acontecer, mas são muito improváveis e/ ou o indivíduo não tem qualquer controle sobre elas. Leahy dá o exemplo de uma pessoa que irá viajar para muito longe de carro. A preocupação útil é dar uma olhada nos freios, ver se tem gasolina suficiente, óleo, etc. Já a preocupação inútil é pensar que os pneus podem estourar (mesmo estando bons), ou que pode ter um ataque cardíaco enquanto dirige, ou ainda que algo de ruim vá acontecer com as pessoas que vão ficar em casa. São preocupações que fogem completamente do controle do sujeito e ele pouco pode fazer a respeito.

Nesses casos, uma das técnicas muito utilizadas para ajudar as pessoas que se preocupam demais é distinguir as preocupações que tem no dia a dia. Por meio de um monitoramento, toda vez que a pessoa se preocupa ela pode analisar se as preocupações são produtivas ou não. Se for produtiva, pode tentar resolver o problema. Se improdutiva, pode responder com um pensamento mais racional. Aí vai uma dica. Como dito no começo, a preocupação quase sempre vem em forma de pergunta. Nesses casos, uma pergunta nunca pode ficar sem resposta, pois caso contrário vai ficar reverberando na mente. Não fuja das preocupações. Analise-as! Usando as três preocupações citadas no começo desse manuscrito, exemplos de respostas racionais seriam, respectivamente: “Não tenho certeza de que vai dar certo, mas a probabilidade de eu conseguir é grande, pois me preparei muito para isso”; “Vou conseguir pagar minhas contas sim, pois todo mês eu consigo e não há nada de diferente nesse mês em relação aos outros”; “Meu filho está bem, ele já é adulto, sabe se virar e não tem nenhum problema algum”. Obviamente, para que dê resultado, esse exercício precisa ser repetido muitas vezes, como qualquer outro aprendizado.

Além dessa técnica simples várias outras podem ser utilizadas no combate as preocupações e ansiedade de modo geral, como a Respiração Diafragmática. Em casos graves, entretanto, dificilmente a pessoa conseguirá sozinha aliviar seu sofrimento, como por exemplo, no Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG). Nesse caso, é altamente recomendada uma avaliação com um profissional psicólogo ou psiquiatra.

Referência

Leahy, R. L. (2006). Técnicas de Terapia Cognitiva: Manual do terapeuta. Porto Alegre, RS: Artmed.

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A Aprendizagem Sem Erro como recurso na reabilitação de pessoas com problemas graves de memória

O intuito do presente manuscrito é tornar conceitos e técnicas da Neuropsicologia acessíveis ao público interessado e municiar as pessoas com estratégias e conhecimentos que podem ajudá-las no dia a dia, seja como cuidador ou paciente.

O presente texto fala sobre Aprendizagem sem Erro, uma técnica de Reabilitação da Memória que vem sendo usada por muitos profissionais nos últimos anos. Diversos são os problemas que podem ocasionar sérios problemas de memória, como Demências, Traumatismos Crânio-Encefálicos, AVCs, entre outros. Desse modo, acredita-se ser útil disponibilizar essas informações. Todos os conceitos descritos abaixo foram retirados do Livro de Bárbara Wilson, referenciado abaixo.

“Um dos principais procedimentos em reabilitação da memória é ajudar as pessoas com comprometimento de memória a aprender com mais eficácia. Nós que temos funcionamento de memória suficiente para lembrarmos de erros anteriores, podemos nos beneficiar da aprendizagem através de tentativa e erro, mas, para aqueles que não conseguem lembrar respostas incorretas, esse não é um bom método. Na verdade, o fato de se dar uma resposta incorreta pode reforçar essa resposta. Essa é a hipótese por trás da Aprendizagem sem Erro (SE). A aprendizagem SE é uma técnica de ensino através da qual se evita, na medida do possível, que as pessoas cometam erros enquanto estão aprendendo uma nova habilidade ou adquirindo informações. O princípio é o de se evitar os erros cometidos durante a aprendizagem visando a minimizar a possibilidade de respostas erradas”.

“Acredita-se que a Aprendizagem sem Erros depende da memória implícita, já que os pacientes amnésicos tem mais dificuldade ou total impossibilidade com a memória explícita. Como a memória implícita não é capaz de discernir entre respostas corretas e erros, é melhor prevenir os erros iniciais. Na ausência de uma memória explícita episódica eficiente, o fato de ser uma resposta incorreta pode fortalecer ou reforçar o erro” (Wilson, 2011). Embora exista controvérsia se a Aprendizagem Sem erro é ou não um tipo de memória explícita, implícita ou ambas, foge do escopo desse breve texto uma discussão teórica mais aprofundada. O fato é que funciona bem. A seguir alguns exemplos de Aprendizagem Sem Erro:

EVOCAÇÃO ESPAÇADA

“Também conhecida como repetição expandida ou em expansão, envolve a apresentação de conteúdo a ser lembrado (por exemplo, um número novo de telefone) seguida da testagem imediata e depois por um gradativo aumento do intervalo de retenção. Então, se o número 30482918 é apresentado, o paciente imediatamente o repete. Pessoas com span de dígitos normal ( incluindo a maioria das pessoas com comprometimento de memória) serão capazes de fazê-lo sem muita dificuldade. O clínico então aguarda 1 ou 2 segundos e pede (mas não o repete) que o número seja repetido. O intervalo de teste é gradualmente aumentado até que o número seja aprendido. Em caso de falhas, a informação correta será fornecida e o intervalo de retenção diminuído e gradualmente aumentado outra vez. Nomes novos, endereços curtos e itens de conhecimento geral podem ser ensinados dessa forma. Wilson acredita que a evocação espaçada funciona porque é uma forma de prática distribuída: distribuir as tentativas de aprendizagem ao longo de um período de tempo, em vez de realizá-los todos concomitantemente, em bloco, aumenta a probabilidade de aprendizagem. A prática massiva de aprendizagem é uma estratégia menos eficiente do que a prática distribuída” (Wilson, 2011).

PISTAS EVANESCENTES OU APAGAMENTO DE PISTAS 

“As pistas evanescente ou apagamento de pistas são um método através do qual são dados estímulos/pistas e gradualmente retirados. Por exemplo, pode-se esperar que uma pessoa aprenda uma palavra nova primeiro copiando a palavra inteira; então a última letra seria apagada, a palavra seria copiada novamente e a última letra inserida; então, as duas últimas letras seriam apagadas e o processo repetido até que todas as letras sejam completadas pela pessoa aprendendo a palavra” (Wilson, 2011).

Essas e outras técnicas de Aprendizagem Sem Erro sem dúvida tem um valor importante na compensação de prejuízos de aprendizagem e memória. Não é incomum vermos cuidadores perguntando aos pacientes amnésicos: “Lembra o nome dele”? – “é o João?” – “não é o João” – “é o Pedro” – “também não é Pedro, tenta adivinhar”...

Esse tipo de tentativa de fazer o paciente “puxar pela memória”, como se diz no senso comum, definitivamente vai prejudicar mais do que ajudar. Nesse exemplo acima se o paciente não lembra é melhor dizer qual o nome da pessoa e repetir várias vezes para o paciente ter uma aprendizagem sem erro. O mesmo princípio vale para educadores que fazem tentativas com alunos com problemas cognitivos durante o ensinamento da tabuada, etc.

Além da Aprendizagem Sem Erro, existem vários outros recursos para compensar os déficits de memória. Para os interessados, indico o livro abaixo, do qual retirei todas as informações desse manuscrito. Barbara A. Wilson é uma referência nessa área e esse é seu único trabalho que conheço traduzido para o Português.

Referências:

Wilson, B. A.; Reabilitação da Memória: Integrando teoria e prática: Artmed, Porto Alegre: 2011.

 

 

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Como o TDAH interfere na memória de trabalho não verbal?

O modelo de Funções Executivas formulado por Russel Barkley (2007, 2011) para explicar os déficits executivos em indivíduos com TDAH atualmente é um dos mais aceitos na literatura especializada. De acordo com esse modelo, o Déficit de Controle Inibitório está por detrás de todos os outros déficits executivos, como já escrevi em um texto anterior. Controle Inibitório se refere a três habilidades: interromper um comportamento motor ou verbal que poderá ser inapropriado; interromper comportamentos já iniciados que se mostram desadaptativos ou inibir estímulos distratores que prejudicam a execução de alguma tarefa.

O déficit de controle inibitório impede que entre o estímulo e a resposta haja um tempo ou espaço onde entrariam os outros componentes executivos, o que acaba por prejudicar a auto-regulação. Nesse manuscrito, descreverei como o TDAH prejudica a memória de trabalho não verbal, um dos componentes executivos que preenchem o espaço entre estímulo e resposta.

Segundo Barkley (2011), a memória de trabalho não verbal é o “olho da mente”, ‘a capacidade para reter informações na mente – não por meio de palavras, mas de seus sentidos. Portanto, esta função executiva lhe permite deter-se em seus quadros mentais, sons, sabores, toques e aromas. Como a visão é nosso sentido mais importante para a sobrevivência, a memória de trabalha não verbal representa, em grande parte, a capacidade para se engajar nas imagens visuais’.

Em indivíduos com TDAH, a interferência na memória de trabalho não verbal pode ocorrer das seguintes maneiras:

·         Dificuldade de reativar um grande número ou variedade de eventos passados, o que prejudica sobremaneira a evocação de recursos para guiar o comportamento atual.

·         Dificuldades em tarefas ou comportamentos com sequências longas e complicadas, já que o cérebro tem dificuldades de reter todas as imagens mentais.

·         Dificuldade de aprendizagem vicária, ou seja, aprender com os acertos e erros que observou em outras pessoas.

·         Dificuldade de antever. Se há dificuldade para reter imagens passadas na mente, também vai haver dificuldade de prever o que pode acontecer em seguida e se preparar para isso.

·         A autoconsciência chega lentamente. Se não consegue monitorar o seu desempenho, quer em uma tarefa rotineira ou em uma situação social, não é fácil ver em que ponto você está em relação a seus objetivos a longo prazo.

·         Sem uma forte percepção do futuro, a tendência é optar pela recompensa rápida, sacrificando a acumulação gradual de bens. Você será com a cigarra, que passa o verão cantando enquanto a formiga armazena alimento para o inverno.

Todas essas dificuldades quanto à memória de trabalho não verbal podem ser efetivamente melhoradas com o uso de medicação e técnicas psicoterapêuticas e neuropsicológicas adequadas. O primeiro passo, sem dúvida, é acionar os “freios mentais”, ou seja, o controle inibitório. Em próximos textos escreverei sobre como o TDAH interfere em outras funções Executivas.

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TDAH: Um defeito nos “freios psicológicos”!

O TDAH é um dos transtornos neuropsiquiátricos mais estudados ao longo da história (Barkley, 2011). Atualmente é amplamente reconhecido como um transtorno válido, embora muitos não especialistas questionem esse diagnóstico. Apesar do embate, qualquer profissional que já tratou uma pessoa com TDAH sabe que o transtorno realmente existe e causa muitos problemas na vida diária dos indivíduos acometidos.

Um dos modelos explicativos de Funções Executivas mais aceitos para o entendimento das dificuldades das pessoas com TDAH é o proposto por Barkley (2008, 2011). Embora o senso comum acredite que o déficit de atenção e hiperatividade sejam a causa primária dos problemas enfrentados por esses indivíduos, Barkley propõe que o Déficit de Controle Inibitório seja a causa originária de outras dificuldades.

O controle Inibitório, ou “freios psicológicos”, como diz Barkley, se refere a três habilidades:

1) inibir a resposta predominante a um evento; 2) interromper uma reação ou padrão de reação já em andamento; 3) proteger, de perturbações, por outros eventos e reações (controle de interferências), esse período de latência e as respostas autodirigidas que ocorrem durante o mesmo.

De acordo com esse modelo, muitos problemas rotulados simplesmente como dificuldade de prestar atenção, dificuldade de esperar algo, decisões impulsivas, fazer comentários sem pensar e reprimir comportamentos inapropriados são, na verdade, problemas com o controle de impulsos (Barkley, 2011). Baixa inibição significa basicamente que existe uma dificuldade para parar pelo tempo suficiente para pensar naquilo que se está prestes a fazer. Desse modo, entre o estímulo e a resposta, não há tempo ou espaço suficiente para entrar em ação outros componentes executivos, como memória de trabalho, controle atencional, modulação de emoções, planejamento e solução de problemas, entre outros.

Esse modelo é extremamente útil para o entendimento e aplicação de técnicas compensatórias no tratamento de indivíduos com TDAH. Para esse transtorno, o medicamento continua sendo o tratamento mais eficaz e de primeira escolha, embora não melhore todos os sintomas e não reestrutura uma série de crenças disfuncionais, problemas de relacionamento, dívidas, etc. que os indivíduos com TDAH vão criando ao longo da vida. Além disso, cerca de 30% de indivíduos não se beneficiam do uso da medicação.

Sendo assim, as técnicas compensatórias são excelentes meios de exercer um controle externo sobre os “freios psicológicos” internos. Há diversos livros de Russel Barkley e outros autores contendo estratégias compensatórias, embora a prática clínica tenha mostrado que dificilmente um paciente com TDAH consegue utilizar essas técnicas sem o auxílio de um profissional.

Nesse breve manuscrito, descrevi brevemente como os “freios psicológicos” são a base para outros componentes executivos, mas isso não é tudo. Em outras oportunidades, escreverei sobre outras funções executivas que possibilitam a auto-regulação, nosso “volante mental”, pois, depois de conseguir parar, é preciso saber para onde ir.

Referências

Barkley, R. A. e cols (2008). Transtorno de Déficit de atenção/hiperatividade: manual para diagnóstico e tratamento. Porto Alegre, RS: Artmed.

Barkley, R. A; Benton, C. M (2011). Vencendo o TDAH adulto: Porto Alegre, RS: Artmed.

 

 

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