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Quais características de pacientes com ideações suicidas que mais preocupam?

Possivelmente os pacientes com ideações suicidas ou que já cometeram tentativas de suicídio são os que mais preocupam os psicoterapeutas. Normalmente são pessoas com sofrimento psicológico acentuado e que precisam de intervenção precisa e imediata.

Pensamentos sobre suicidar-se são relativamente comuns em pacientes que procuram psicoterapia, mas boa parte destes não chegam a cometer um ato suicida ao longo de suas vidas. Embora todos os pacientes nessa situação necessitam de atenção especial, quais destes pacientes estão em maior situação de risco?

Wenzel, Brown e Beck (2010) descreveram alguns correlatos de atos suicidas e um breve resumo destas características é descrito nesse manuscrito com o objetivo de divulgar essas informações aos psicólogos clínicos e ao público leigo em geral. Ressalta-se que nenhuma das variáveis sozinha é suficiente para desencadear um ato suicida e, na verdade, esses fatores se acumulam e interagem entre si para aumentar a vulnerabilidade de uma pessoa ao comportamento suicida (Wenzel, Brown e Beck, 2010).

Variáveis demográficas

As variáveis demográficas associadas ao ato suicida são, em si, as de menor interesse para o clínico, pois muito desses fatores não podem ser modificados (idade, gênero, etc.). Contudo, os clínicos devem estar cientes desses grupos demográficos de alto risco para usarem esse conhecimento quando determinarem o nível apropriado de monitoramento individual para seus pacientes (Wenzel, Brown e Beck, 2010). Algumas dessas variáveis são:

· Homens são mais propensos a morrerem por suicídio do que mulheres, talvez porque os homens têm maior probabilidade do que as mulheres de usarem meios letais.

· A morte por suicídio é mais comum entre as populações de mais idade e de menor condição financeira.

· Homens com parceiros do mesmo sexo nos últimos 5 anos são 2,4 vezes mais propensos a tentar suicídio do que os homens que relataram terem tido apenas parceiras do sexo oposto durante os últimos 5 anos. Não há prevalência de tentativas de mulheres em função de gênero dos seus parceiros ao longo dos últimos anos.

· O desemprego prediz o suicídio independentemente de outros fatores de risco.

· Os indivíduos que morreram por suicídio e aqueles que tentaram suicídio têm menos anos de escolaridade do que os indivíduos não suicidas.

· É mais comum que os pacientes suicidas sejam solteiros, divorciados ou viúvos em relação aos pacientes não suicidas recebendo cuidados psiquiátricos.

Variáveis diagnósticas

Doenças como a AIDS, o câncer, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a dor crônica, doença renal em estágio terminal e os transtornos neurológicos severos estão associados a um maior risco de ideação suicida, de tentativas de suicídio e de morte por suicídio. Os autores citados nesse texto mostram estudos indicando que 30 a 40% dos indivíduos que morrem por suicídio possuem uma afecção médica.

A presença de um ou mais tipos de perturbações psiquiátricas é a variável central na etiologia de atos suicidas, já que 90% ou mais dos indivíduos que morrem por suicídio são diagnosticados com um ou mais transtornos psiquiátricos.

De todos os tipos de perturbações psiquiátricas, a relação entre depressão e os atos suicidas tem sido a mais extensivamente estudada. Aproximadamente 15% dos pacientes com transtorno depressivo maior relatam que realizaram uma tentativa de suicídio em algum momento em suas vidas.

Pacientes com transtorno bipolar, transtorno relacionados ao uso de substâncias, esquizofrenia e os transtornos do espectro da esquizofrenia também tem o risco aumentado de cometer suicídio comparados com indivíduos com as mesmas características demográficas, mas sem esses diagnósticos.

Pesquisas também demonstraram que o risco para atos suicidas é alto em pacientes com certos diagnóstico do eixo II, como transtorno de personalidade Borderline e Antissocial.

Variáveis do histórico psiquiátrico

Talvez o mais potente preditor do suicídio seja a presença de tentativas prévias, especialmente no 1º ano após a alta do hospital por aquela tentativa. A estimativa é de que os indivíduos que já cometeram uma tentativa de suicídio são de 38 a 40 vezes mais propensos a eventualmente morrerem por suicídio do que seria esperado. Múltiplas tentativas de suicídio são particularmente associadas a um aumento no fator de risco para subseqüentes comportamentos suicidas.

O abuso físico e sexual violento na infância deve ser encarado como maiores fatores de risco para futuras tentativas de suicídio do que outras formas de abuso, como molestamento e abuso verbal. Estudos indicam que o abuso físico e sexual na infância devem ser considerados durante uma avaliação de risco de suicídio.

Um histórico familiar de suicídio também está associado a tentativas de suicídio e a mortes por suicídio. Além disso, existem evidências de transmissão genética do risco aumentado para atos suicidas, independente da transmissão genética do risco para perturbações psiquiátricas, com aproximadamente 43% da variação no comportamento suicida explicada pela genética.

Portanto, é provável que o histórico psiquiátrico aumente o risco de atos suicidas através de caminhos psicológicos, ambientais e biológicos.

Variáveis psicológicas

Em contraste com as variáveis demográficas e de histórico psiquiátrico, as variáveis psicológicas são de fato passíveis de serem modificadas por meio de intervenções psicoterapêuticas focadas. Essas variáveis explicam, pelo menos em parte, a associação entre as variáveis demográficas, diagnósticas e de histórico psiquiátrico com a ideação suicida e os atos suicidas. As cinco classes de variáveis psicológicas são a desesperança, cognições relacionadas ao suicídio, impulsividade aumentada, déficits na resolução de problemas e perfeccionismo.

Como visto anteriormente, a depressão é um dos diagnósticos mais associados com ideações e atos suicidas, mas a maioria das pessoas com depressão não tenta tirar a própria vida, mesmo pensando de tempos em tempos. As pesquisas de Beck mostram que o aspecto específico da depressão mais associada ao tema do suicídio é a desesperança. Níveis altos de desesperança, independente da severidade da depressão, estão associados com altos níveis de intenção suicida.

Em relação às cognições relacionadas ao suicídio, a ideação suicida é um dos componentes centrais dos atos suicidas. Pesquisas demonstraram que a ideação suicida é um forte preditor de tentativas e morte por suicídio. Como a ideação suicida, a intenção suicida é fundamentalmente uma variável cognitiva, já que é associada com atos mentais associados com a motivação de cometer suicídio.

Outra variável cognitiva relacionada aos atos suicidas é a presença de uma ideação ou intenção homicida, pois ambos são associados à agressão e violência.

No que se refere à impulsividade aumentada, não há um consenso entre os autores em como essa variável atua, mas é provável que a impulsividade trabalhe conjuntamente com um número de outras variáveis para aumentar a probabilidade de que uma pessoa experimentará sintomas compatíveis com vários tipos de transtornos psiquiátricos e de que tendências cognitivas e comportamentais associadas à ideação suicida e a atos suicidas serão ativadas.

No que tange à resolução de problemas, uma grande quantidade de pesquisas demonstrou que indivíduos que confirmam uma ideação suicida são caracterizados por habilidades mais pobres na resolução de problemas do que indivíduos que não confirmam uma ideação suicida. O suicídio, na verdade, é considerado uma abordagem desadaptativa para a resolução de problemas.

De modo geral, pesquisas demonstraram que a inabilidade de resolver problemas e as atitudes negativas a respeito da própria habilidade de solucionar problemas são características tanto daqueles que relatam ideação suicida quanto daqueles que realizaram tentativas de suicídio.

Em se tratando do perfeccionismo, o subtipo dessa variável mais associado com a desesperança e ideação suicida é o perfeccionismo socialmente prescrito, definido como uma dimensão interpessoal envolvendo percepções da própria necessidade e habilidades de atender aos padrões e expectativas impostos pelos outros. O perfeccionismo socialmente prescrito é elevado em adolescentes cujas tentativas são caracterizadas por um alto grau de intenção de morrer.

Fatores de riscos proximais

Os fatores descritos até o momento são considerados distais, ou variáveis que formam as fundações para suicídios tentados e consumados. Fatores proximais, em contraste, são associados de perto ao evento suicida e podem ser encarados com desencadeantes ou gatilhos para o comportamento suicida.

Fatores de risco proximais trabalham junto com fatores de risco distais para criar um ambiente que é fértil para um ato suicida. Talvez o mais potente fator de risco proximal seja a presença de uma arma de fogo em casa. Outros fatores de risco proximais incluem a presença de medicações potencialmente letais, eventos estressores (problemas relacionados ao trabalho, doenças físicas, dificuldades financeiras, separação, etc) e, para os jovens, exposição aos atos suicidas de outros.

Recentemente, um grupo de trabalho de especialistas da American Association for Suicidology identificou três sinais de alerta que indicam uma intervenção imediata:

a) Ameaçar ferir ou matar a si mesmo;

b) Procurar formas de matar a si mesmo, como buscar acesso a pílulas, armas ou outros meios;

c) Falar ou escrever sobre a morte, sobre morrer ou sobre o suicídio.

Considerações finais

O suicídio é um tema delicado e a maioria dos pacientes deve ser perguntada a respeito nas entrevistas iniciais, particularmente se tiverem algumas características descritas acima. Acreditamos que o psicólogo não deve (ou não deveria) ter medo ou receio de falar ou perguntar sobre assuntos relacionados ao suicídio.

Além da avaliação clínica, existem escalas psicológicas, como as Escala Beck de Depressão, Suicídio e Desesperança, para ajudar o profissional a avaliar cada situação e tomar as devidas providências. É desnecessário dizer, no entanto, que o bom senso, supervisão e cuidado do profissional (principalmente os mais inexperientes) devem prevalecer. Um paciente sem queixas de ideações suicidas, obviamente, não precisa responder um número excessivo de perguntas ou escalas sobre o tema, por exemplo.

No que se refere ao tratamento, pelo menos dentro das Terapias Cognitivo-Comportamentais, existem alguns protocolos baseados em evidências que podem ser usados com pacientes em situações de risco. Possivelmente há estratégias bem elaboradas nas diversas linhas de psicoterapia. Cada psicólogo deve buscar se aprimorar dentro do que acredita ser melhor.

É imprescindível também que os psicólogos encorajem os pacientes a procurarem avaliação médica, caso ainda não o tenham feito, pois, entre outros motivos, há um componente genético, provavelmente um sistema serotoninérgico deficiente, particularmente no córtex pré-frontal.

 

Referências

 

 

Basco, M. R.; Rush, A. J. Terapia cognitivo-comportamental para transtorno bipolar. 2ed. Artmed: Porto Alegre, RS: 2009.

Beck, A. T.; Alford, Brad. A. Depressão. Causas e tratamento. 2ed. Artmed. Porto Alegre, RS: 2011.

Dattílio, F. M.; Freema, A.; Estratégias cognitivo-comportamentais em situações de crise. 2ed. Artmed, Porto Alegre, RS: 2004.

Linehan, L. Terapia Cognitivo-comportamental para transtorno da personalidade borderline. Artmed: Porto Alegre, RS: 2010.

Sudak, D. M.; Combinado terapia cognitivo-comportamental e medicamentos. Uma abordagem baseada em evidências. Artmed: Porto Alegre, RS: 2012.

Wenzel, A.; Brown, G. K.; Beck, A. T.; Terapia Cognitivo-Comportamental para pacientes suicidas. Artmed: Porto Alegre, RS: 2010.

Young, J. E.; Klosko, J. S.; Weishaar, M. E. Terapia do esquema. Guia de técnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. Artmed, Porto Alegre, RS: 2008

 

 

 

 

 

 

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